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Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrico. Un nuevo Diseño, en lo Seguro y en lo Biológico.

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrico. Un nuevo Diseño, en lo Seguro y en lo Biológico.

Modelo analítico de sistema de salud según OMS
Enfoque descriptivo del sistema de salud en Uruguay
Descripción del sistema de atención médica
Enfoque analítico del sistema de salud en Uruguay
Debilidades existentes en la relación objetivos, estructura y funciones del SNIS
Desafíos
Sustentabilidad
Síntesis: alternativas de abordaje
Bibliografía

Modelo analítico de sistema de salud según OMS.

El fortalecimiento de sistemas de salud es una de las cuatro orientaciones de la estrategia institucional de la OMS cuyo objetivo específico incluye conceptos y valores básicos de la Estrategia Mundial de Salud para Todos, que consiste en establecer «sistemas de salud que mejoren de forma equitativa los resultados sanitarios, respondan a las exigencias legítimas de la población y sean financieramente justos». La OMS ha trabajado en la creación de una base más adecuada para el desarrollo de los sistemas de salud nacionales mediante la generación de un marco que evalúa el desempeño. La finalidad del mencionado marco es: sentar las bases para la presentación de pruebas científicas sobre las relaciones entre la organización y los resultados de los sistemas de salud a fin de proporcionar información a los gobiernos para la elaboración de las políticas sanitarias para mejorar la salud, lograr una capacidad de respuesta del sistema a las expectativas legítimas de la población y una equidad de la contribución financiera necesaria para que funcione el sistema.

Mediante la Construcción y el fortalecimiento de los sistemas de Salud será posible asegurar mejores resultados sostenibles a largo plazo, mediante una clara comprensión de prioridades, capacidades y ventajas de lo que un sistema representa.

Dentro de la construcción de un sistema de salud hay 6 elementos a tener presente que de su adecuada interrelación depende el éxito de funcionamiento del sistema.

1. Buenos Servicios de Salud. Son los que ofrecen eficacia, calidad de aseguramiento e intervención oportuna con mínimo desperdicio de recursos. Requieren incorporación de personal capacitado con adecuada financiación en buen ambiente organizacional que proporcione incentivos a usuarios y proveedores, teniendo presente: Comportamiento de la demanda, paquete de servicios integrados según tendencia del mercado, relación y organización de proveedores, infraestructura y logística.

2. Adecuada fuerza laboral. Implica la combinación de personal competente y suficiente con los recursos disponibles para el logro de los mejores resultados. El buen desempeño de la fuerza de trabajo sanitario, es aquel que es dinámico, competente, disponible y productivo.

3. Adecuada Información. Permitirá el buen funcionamiento del sistema garantizando la producción, análisis, difusión y uso de la misma. La presencia de un cuerpo de trabajo para apoyar el desarrollo de información sanitaria y sistemas de vigilancia, el desarrollo de herramientas e instrumentos estandarizados y la recopilación y publicación de las estadísticas internacionales de salud, estos son los componentes clave de un sistema de Información. Para lograr mantener un adecuado sistema de información en salud se debe: generar datos poblacionales, tener capacidad de detectar, investigar, comunicar y contener eventos, tener capacidad de sintetizar información y clasificar, contar con sistemas nacionales de información para el análisis, generar informes únicos apropiados, aumentar vigilancia nacional y que sean capaz de generar capacidad de respuesta, realizar seguimiento del rendimiento mediante indicadores.

4. Acceso equitativo a recursos, tecnologías e insumos médicos. Debe garantizar el acceso equitativo a insumos y tecnología de probada calidad, seguridad, eficacia y costo-efectividad para un lograr un uso científicamente racional y rentable. Es necesario entonces: instaurar políticas nacionales, prácticas fiables de fabricación, apoyo del uso racional de medicamentos esenciales, establecimiento de normas y estándares, fomento de contratación confiable evitando falsificaciones, estándares de vigilancia en calidad y seguridad y estímulo para el desarrollo de nuevos productos.

5. Financiación adecuada. Recauda fondos para asegurar el uso de servicios necesarios protegiendo de catástrofe financiera y empobrecimiento asociado, permitiendo alcanzar cobertura universal. Para el logro de ésto se debe guiar la aproximación de cualquier país mediante: obtención de fondos adicionales, reducir dependencia de pagos de bolsillo avanzando hacia el prepago, adaptar medidas adicionales para mejorar protección social a grupos vulnerables, mejorar eficiencia en uso de recursos, promover transparencia en rendición de cuentas, generar información de calidad sobre sistemas financieros, difundir información sobre estado de financiación, mejorar mecanismos de prepago y mancomunación de riesgos, garantizar financiación de fuentes nacionales y promover el diálogo internacional para incrementar fondos.

6. Liderazgo y gobernanza. Implica asegurar una política estratégica para la supervisión y previsión de regulaciones e incentivos adecuados. También conocida como Administración del gobierno en materia de salud y su relación con los actores que conlleva a supervisión con el fin de proteger el interés público. Existen algunas funciones comunes a seguir: Establecer políticas de orientación (objetivos y directrices), supervisar como garantía de protección financiera, colaboración y coalición entre sectores y el gobierno, diseño de regulaciones e incentivos, rendición de cuentas para asegurar transparencia, desarrollo de políticas sectoriales y trabajar con socios externos.

Acciones Prioritarias de OMS 2007.

Metas del sistema de salud.

La salud. La meta definitoria es mejorar la salud de la población reflejando la salud de las personas a lo largo de la vida resumida en mortalidad prematura y los episodios de salud no mortales.

La capacidad de respuesta. Busca acrecentar la capacidad de respuesta del sistema de salud a las expectativas legítimas de la población. Tiene dos componentes principales: El primero es el «respeto a las personas», que incluye tres dimensiones: a. Respeto a la dignidad. b. Respeto a la autonomía personal. c. Respeto a la confidencialidad.

El segundo componente, la «orientación del usuario» que consta de cuatro elementos:

I. Atención pronta de las necesidades en materia de salud. II. Comodidades básicas.

III. Acceso a redes de apoyo social durante la asistencia.

IV. Elección de la institución y la persona que dispensan la atención.

La equidad de la contribución financiera se requiere un grado importante de mancomunación de los riesgos financieros además la contribución de los hogares pobres al sistema de salud debe ser menor que la de los ricos.

Factores que determinan el Desempeño del sistema de salud.

En todo sistema de salud las organizaciones deben cumplir cuatro funciones básicas: la financiación, la prestación de servicios, la rectoría y la generación de recursos (ver figura 1).

La financiación es el proceso mediante el cual se recaudan ingresos de fuentes primarias y secundarias, se acumulan en fondos mancomunados y se asignan a las actividades de prestación de servicios. Se divide en tres sub-funciones: 1. recaudación de ingresos, 2. mancomunación de fondos y 3. Compras.

La recaudación de ingresos es la movilización de dinero a partir de fuentes primarias (hogares y empresas) y secundarias (gobiernos y organismos donantes). Existen ocho mecanismos básicos para movilizar fondos: pagos en fectivo, seguro voluntario en función de los ingresos, seguro voluntario en función del riesgo, seguro obligatorio, impuestos generales, impuestos específicos, donaciones de organizaciones no gubernamentales, y transferencias de organismos donantes.

La mancomunación de fondos es la acumulación de ingresos en beneficio común de los participantes compartiéndose el riesgo financiero. La compra es el proceso mediante el cual los ingresos acumulados en los fondos mancomunados se asignan a proveedores institucionales o individuales para proporcionar una serie de intervenciones pudiendo abarcar actividades de presupuestación en sistemas públicos. La prestación de servicios de salud consiste en la combinación de insumos en un proceso. Puede ser servicios de salud personal y no personal. Los primeros son servicios que recibe directamente el individuo, ya sean preventivos, de diagnostico, terapéuticos o de rehabilitación, generen o no externalidades. Los segundos son intervenciones que se aplican a colectividades.

Generación de recursos incluyen un grupo diverso de organizaciones que producen insumos para esos servicios. Proveen recursos humanos, equipamiento, medicamentos.

Rectoría Consiste en establecer reglas de juego uniformes para todos los actores del sistema permitiendo dar orientaciones estratégicas para el sistema de salud en su conjunto. Abarca tres aspectos esenciales: formular, aplicar y vigilar normas para el sistema de salud.La rectoría puede subdividirse en seis sub-funciones: diseño del sistema global, evaluación del desempeño, fijación de las prioridades, promoción intersectorial, reglamentación y protección del consumidor.

Enfoque Descriptivo del Sistema de Salud en Uruguay.

I. Datos Demográficos.

Uruguay cuenta con una población de aproximadamente 3´251.526 habitantes. Cerca del 94.93% de la población reside en áreas urbanas y solamente 5.07% viven en el medio rural1. La mayor parte de la población 88% es de ascendencia europea y sólo un 8% son mestizos con una pequeña minoría de afro-descendientes correspondiente al 4%. Presenta un patrón demográfico atípico para la región América del Sur. La distribución por edades de la población es demográficamente envejecida situándose en una etapa de “transición avanzada”, con cifras bajas de fecundidad y un paulatino envejecimiento hacia la cúspide de la pirámide poblacional debido a una consistente reducción de la mortalidad. La población de >60años, representa un 17.7% de la población total, mientras que la población menor de 15 años representa el 23.1% de la población total.

La Esperanza de vida estimada para el 2009 es de 76.5 años, siendo de 73.1 en hombres y 80.1 en mujeres con una brecha de aproximadamente 7años 2.

II. Situación Epidemiológica.

Dado que el proceso de transición epidemiológico se ha completado en Uruguay, las enfermedades crónicas y degenerativas son las de mayor prevalencia como principal causa de morbimortalidad a consecuencia de los estilos de vida, mientras que las infectocontagiosas son poco frecuentes. La tasa de mortalidad global por todas las causas es de 9.4 por mil habitantes con un aumento sostenido en el grupo de 65 años y más 70% y una disminución en el grupo de menores de 5 años 4,3%. El 33% de los uruguayos son fumadores, un 53% consumen alcohol de manera habitual y un 35% son sedentarios. Además el 37% de los adultos son hipertensos y 54% padecen obesidad.

La tasa de mortalidad materna es de 20/100000 nacidos vivos cuya causa directa es el aborto inseguro hacia el 2007 y una elevada frecuencia de suicidios de aprox. 570 personas –año con una relación por sexo de 3 hombres por 1 mujer para el 2011.

Tabla 1: Indicadores básicos del Uruguay 20093

III. Descripción del Sistema de Atención Médica.

Reseña histórica.

Hacia fines del siglo XVIII y principios del XIX nacen los primeros hospitales públicos como producto de acciones de obra de caridad y comunidades religiosas. En 1878 el cabildo de Montevideo en conjunto con religiosos funda el primer Hospital de la Caridad, que hacia 1911 recibirá el nombre de Hospital Maciel. El Ministerio de Salud Pública fue creado en 1934 con cometidos normativos y asistenciales. Hacia 1935 el subsector privado se afirma con la creación de Centros de Asistencia Médica del Sindicato Médico (CASMU) y la incorporación del seguro de enfermedad de los Trabajadores privados (Ex DISSE) hacia los 60´s. En 1957 se crea el primer seguro parcial en salud con el Hospital Británico sólo para hospitalización de funcionarios de ferrocarriles del Estado (AFE). Hacia 1979 se crea el Fondo Nacional de Recursos (FNR) responsable del financiamiento de los Institutos de Medicina Altamente Especializados (IMAE) con tratamientos de alto costo y complejidad. En 1987 se crea la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) como organismo público encargado de administrar los establecimientos de Atención de salud del MSP.

Tabla 2: Reseña Histórica del Sistema de Salud5.

El sistema de salud considerado un modelo de atención mixto está conformado por un grupo heterogéneo de instituciones con desarrollo desigual y poca presencia coordinadora tendiente hacia un modelo de seguro social. Para la descripción del sistema salud se pudieran identificar dos grandes grupos dentro de los efectores del sector salud: Subsistema público y privado.

Tabla 3: Funciones de los componentes del Subsistema.

GRAFICA DE RELACIONES: Funciones- Organismos- Estructura y objetivos

Dentro de los beneficios ofrecidos se incluye una canasta de servicios integrales que incluye asistencia ambulatoria convencional, hospitalaria en cirugía y medicina familiar, gineco-obstetricia y pediatría; asistencia de emergencia y urgencias domiciliarias en medicina general y pediatría conocido como Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS)6. En el sector privado los seguros ofrecen diversos esquemas de cobertura dependiendo de los contratos o convenios hechos. Todas las actividades de Promoción y prevención se encuentran bajo responsabilidad del Ministerio de Salud Pública.

Los beneficiarios del SNIS son todas las personas que residen en el territorio nacional, trabajadores en relación de dependencia públicos o privados que aportan al sistema de acuerdo a ingreso y que reciben atención en ASSE o IAMC, además los hijos de todo trabajador menor de 18 años o mayor con discapacidad y grupo mayor de 18 hasta 21 años que paguen cuota diferencial además del aporte al FNR, al igual que concubino; los jubilados con ingresos no superiores a 2,5 de base prestacional y contribución mensual. Por último también se incluyen integrantes del sector informal y desempleados siendo amparados por ASSE y financiados por recursos del presupuesto nacional.

El financiamiento del sistema de seguro nacional de salud se lleva a cabo con los aportes obligatorios de los trabajadores y del sector empresarial, jubilados, personas públicas no estatales y contribuciones estatales. Las personas independientes contribuyen al sistema mediante el pago de cuota que les facilita afiliación a ASSE o IAMC. Los trabajadores formales realizan contribución por porcentaje salarial dependiendo de base mínima (6% mayor al umbral con hijos < de 18 años o > con discapacidad o 4,5% aquellos que no supera base sin hijos y 3% con menores ingresos). El sector informal y no contributivo reciben atención por ASSE. Su financiamiento es por vía presupuestal, asignados por el Ministerio de Economía, con recursos de rentas generales del Estado.

Por otro lado, las contribuciones por parte de los empleadores, corresponde al 5% de lo pagado. El financiamiento de Sanidad militar y Policial está incluido dentro del Presupuesto del Ministerio de Defensa y del Interior respectivamente. Los gastos del Hospital de Clínicas están cubiertos dentro del presupuesto de la UDELAR.

El Fondo Nacional de Recursos (FNR) se encarga de asegurar la cobertura de eventos catastróficos financiando la prestación del servicio de IMAEs, el cual obtiene recursos a partir de contribuciones de todos los afiliados fijado por el Ejecutivo (IAMC retiene para FNR el resto se encarga el tesoro de la Nación). El sector privado se financia con fondos de hogares provenientes de pagos de bolsillo y primas de seguros privados.

Dentro de los recursos con los cuales se cuenta se pueden mencionar:

Para el adecuado funcionamiento del sistema se necesita información relevante sobre salud poblacional, enfermedades de notificación obligatoria, y proveedores de salud, la cuál es recabada por la Dirección General de Salud (DIGESA) en el ámbito público, de la misma forma se da para el privado cuya responsabilidad de proveer información asistencial y económica-financiera recae en el Sistema Nacional de Información (SINADI).

La función de rectoría se desarrolla a través del MSP mediante la coordinación e interacción con la Junta Nacional de Salud (JUNASA) que se encarga de la administración del seguro y la Dirección General de Salud (DIGESA- DIGESE) en cargada de la vigilancia epidemiológica y regulación sanitaria además de recopilar información de factores de riesgo para la salud.
Enfoque Analítico del Sistema de Salud en Uruguay.

Pasos técnicos dados de cada función del sistema de salud desde 2005 al 2012 para su reforma8.

La reforma sanitaria se ubica en un contexto de transformaciones sociales, económicas y políticas; se basa en cambios complementarios y progresivos que se plasmaron a través de la promulgación de un conjunto de leyes y decretos dentro de los que se destaca: la creación de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) por la Ley No 18.161 como servicio descentralizado, el Fondo Nacional de Salud (FONASA) por la Ley No. 18.131, el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) por la Ley No. 18.211 y la elaboración de un conjunto de normas que sustentan el nuevo rol rector del MSP sobre el conjunto del sistema.

A continuación se identifican los principales pasos que definen el funcionamiento y nuevas competencias en materia de rectoría sectorial del Sistema Nacional Integrado de Salud.

a. Creación de ASSE como servicio descentralizado permitiendo establecer una clara separación entre las funciones asistenciales y de conducción de la política sanitaria. Brinda servicios de salud a la población bajo la supervisión del MSP concentrando así el desempeño a las funciones relativas de Rectoría Sectorial.

b. Creación del FONASA que garantice el financiamiento del régimen de prestación de asistencia médica de los beneficiarios del Seguro de Enfermedad del BPS (Banco de Previsión Social), de los jubilados y de los funcionarios públicos. Esto se implementó en base a ingresos de los cotizantes y de la asignación a los prestadores según el riesgo de la población cubierta.

c. Creación del SNIS como órgano desconcentrado dependiente del MSP, la Junta Nacional de Salud (JUNASA) con cometidos específicos en la administración del Seguro Nacional de Salud y cuyo funcionamiento esta reglado por el Decreto 113/2009 del 2.3.2009, busca fortalecer el derecho a la protección de la salud que tienen todos los habitantes del país estableciendo modalidades para su acceso a servicios integrales.

d. Normas que adecuan la estructura del MSP a su nuevo rol Rector, mediante la reorganización de la Dirección General de Salud (Decreto 433/2008), estableciendo una estructura de inteligencia sanitaria adecuada al ejercicio de las competencias de vigilancia y fiscalización del SNIS con la creación de dependencias para: Fiscalización, Normalización, Habilitación Sanitaria, Epidemiología, Salud Ambiental e Instituto Nacional de Donación y Trasplante como órgano desconcentrado del MSP (Ley 18.362).

Los cambios en el modelo de gestión, financiamiento y atención son los pilares para el logro de un nuevo “modelo de atención en salud”. En este sentido la construcción de Sistemas de Salud basados en APS fundamentan la estrategia de organización.

La Reforma del Sistema de Salud ha logrado avanzar en la superación de las inequidades en el financiamiento y el acceso de años anteriores. Los principales avances en el financiamiento se observan principalmente en la disminución de los pagos realizados por los hogares, gastos éstos que se consideran regresivos; destacándose un incremento del financiamiento público sustentado por impuestos y aportes a la Seguridad Social, los cuales son de carácter progresivo. Por otro lado, se equipara el aporte de los trabajadores públicos y privados a un 6%, 4,5% o 3% en función de la composición del hogar e ingresos8,9.

La incorporación al Seguro de los trabajadores y sus hijos, amplió la cobertura y definió futuros ingresos de contribuyentes asociados a cónyuges, profesionales y cajas de auxilio. La ampliación de la cobertura de salud a través de la Seguridad Social, ha permitido garantizar una mayor estabilidad y continuidad en la atención de la salud de la población. Además la visualización del pago de una cuota mensual y la libre elección del prestador escogido, protege la continuidad del vínculo con el prestador, inclusive frente a una necesidad imprevista, como en situaciones de desempleo donde el derecho se mantiene vigente durante el periodo de amparo al Seguro.

Si bien la imagen objetivo del SNIS es la incorporación de toda la población, se han definido etapas para la incorporación progresiva de diferentes grupos de población que abarcan los funcionarios públicos sin cobertura, todos los trabajadores formales y sus hijos menores de 18 años, los jubilados con bajos ingresos y los nuevos jubilados, los cónyuges de los trabajadores, los profesionales, las cajas de auxilio generando un aumento de la cobertura integral progresiva desde diciembre de 2007. Para el año 2015 se espera una cobertura por FONASA del 95% de la población.

En relación al cambio del modelo de atención se concibe a la “Atención Primaria en Salud APS como una estrategia” para la reorganización del sistema de salud, permitiendo definir la organización del sistema de atención a la salud en redes y niveles de atención según las necesidades y niveles de complejidad. Para la operacionalización de las políticas, se han instalado Equipos de Área, integrándose a los médicos de familia a la red de efectores de primer nivel. Para la articulación horizontal, el SNIS obliga a los prestadores a brindar atención integral, tomando como marco los contenidos de los Programas orientados hacia guías de práctica clínica, que homogenizan la atención en el Primer Nivel, en la detección precoz y control adecuado de estas patologías8,9.

En el cambio del modelo de gestión, los prestadores integrales del SNIS están obligados a ofrecer a sus beneficiarios, un Programa Integral de prestaciones (PIAS) a través de entidades propias o contratadas, que asegure la continuidad de atención evitando rechazos; bajo un esquema predeterminado de pago, el cuál es definido taxativamente por la JUNASA. Esto queda formalizado a través de los Contratos de Gestión para el establecimiento de incentivos adecuados, orientados hacia calidad y oportunidad. El cumplimiento de objetivos da lugar al pago del “componente meta” (Metas prestacionales), definido como incentivo de la cuota salud, solo para prestadores privados.

En cuanto a los sistemas de información y mecanismos de control, se establece la obligación para el prestador, de brindar información a los Consejos Consultivos y Asesores que deben existir en cada prestador. Así como informar a la JUNASA del funcionamiento e integración de los mismos. En relación con la información y atención de usuarios se debe realizar por medios de comunicación, la divulgación de derechos y deberes de los usuarios, lista de profesionales, precios y la realización de encuestas de satisfacción. Finalmente, en el mismo contrato se establece las sanciones de las que serán pasibles los contratados en caso de no cumplimiento, pudiendo disponer la JUNASA la suspensión total o parcial, temporal o definitiva, del pago de las cuotas salud8,9.

Tabla 5 : Algunos aspectos del cambio del Sistema de salud.

Modelo de financiamiento.

Fortalecimiento de FONASA para administración de recursos y pago de prestaciones y cobertura de PIAS.

Comisión de MSP y Economía: supervisar aportes al SNIS e IRPF.

Modelo de Gestión.

Incorporación de población en Comisiones de salud: Diagnóstico de Salud Conjunto.

Modelo De Atención.

Privilegiar Atención Integral: Promoción –Prevención bajo fortalecimiento del 1º nivel de atención.

Universalización e integración de equipos interdisciplinarios bajo coordinación intersectorial.
Debilidades existentes en la relación objetivos, estructura y funciones del SNIS.

La población de menores ingresos cuya atención médica es financiada completamente con fondos fiscales no tiene la posibilidad de elegir, dado que se encuentra bajo la cobertura médica que le brinda ASSE. Se trata de más de un millón de personas que no pueden “votar con los pies”, perdiéndose de ese modo un canal interesante para premiar o penalizar la calidad percibida, de los servicios públicos de asistencia y mejorar la equidad. Es probable que al momento de evaluar las condiciones para mejorar estructuralmente la gestión de ASSE, no se pondere este mecanismo como una alternativa potencialmente eficaz10.

La modificación introducida a partir de enero de 2008 en el sistema de financiamiento de las empresas del sector, implicó la puesta en práctica de un mecanismo de pago mixto, integrado por un sistema de cápitas ajustadas por edad y sexo y un componente por cumplimiento de metas prestacionales.

Conceptualmente el sistema de metas pone el énfasis en aspectos procedimentales y organizativos. Con éste enfoque la mayoría de las dimensiones que se evalúan en cada meta y consecuentemente los indicadores que se utilizan para su control, se refieren a procesos y estructuras pero ningún caso a resultados o impacto esperados en materia de salud. El problema del sistema de pago por metas en Uruguay está en su diseño, ya que se centra en la medición de actividades (productos intermedios) más que en resultados10,11.

El énfasis puesto por el regulador en el control de las actividades incluidas en el sistema de metas, alcanza a sólo una pocas prestaciones del conjunto del PIAS, que puede dar lugar a una desatención de otras prestaciones de igual o mayor valor agregado en términos de resultados que son utilizadas por otros colectivos de afiliados.

Pero aún dentro de los colectivos alcanzados por las actividades incluidas en las metas, existe el riesgo de exclusión de los grupos menos afines al cumplimiento de indicaciones sanitarias. Esto es más evidente cuando el sistema de pago por desempeño se aplica a los médicos individualmente, operando de forma tal que el profesional tiende a focalizar su atención en aquellos pacientes que sabe son más receptivos al cumplimiento de las indicaciones, quedando relegados los que por diversas razones, cultural o económico se adhieren menos al tratamiento10.

El diseño actual del sistema de metas hace que para las instituciones tenga una mayor prioridad sobre actividades enfocadas casi exclusivamente a su logro descuidando la gestión sanitaria en unidades de atención crítica. Tan es así que en ocasión de la primera apertura de la movilidad de afiliados, la información publicada por la JUNASA sobre el desempeño de las instituciones, comprende datos referidos al cumplimiento de las metas.

Actualmente existe un control irregular del cumplimiento de las metas en el sector privado y público debido a la inexistencia de estándares sistemáticos de regulación aplicados a todos los prestadores que brindan servicios equivalentes. Por último, en cuanto al financiamiento en APS, no existen recursos asignados de forma específica y no existe autonomía en el manejo del presupuesto asignado12.

En relación con la provisión, los prestadores integrales del SNIS están obligados a ofrecer a sus beneficiarios un Programa Integral de prestaciones con poco desarrollo a nivel de rehabilitación y los cuidados paliativos el cual es definido por la JUNASA. Si se observa la oferta de servicios brindada por ASSE y las IAMCs, como los principales prestadores integrales públicos y privados respectivamente, junto a otros múltiples efectores que ofrecen prestaciones integrales o parciales, la segmentación presente antes de la creación del SNIS, así como el bajo nivel de coordinación de los cuidados no se han modificado. Estos factores se relacionan a las capacidades de gestión a nivel institucional y factores organizacionales particulares con un gran peso de la cultura organizacional para el escaso avance en la implementación de la APS12.

Desde el punto de vista de la accesibilidad económica la existencia de copagos en el sector de las IAMCs para prestaciones ambulatorias y del primer nivel de atención, se identifican como una barrera al acceso, mientras que para ASSE si bien no existen copagos, existe en el primer nivel de atención barreras al acceso desde una perspectiva organizacional que se vuelven puntos críticos en el logro de medicamentos y exámenes de laboratorio.

En cuanto a la disponibilidad de recursos humanos se constata un descenso de las especialidades médicas generalistas y del personal de enfermería, recursos imprescindibles para el desarrollo de la APS en el marco del cambio en el modelo de atención12.

Para el sector público, el sistema de remuneración se corresponde en términos generales con un salario fijo, contratos de alta dedicación horaria y una menor diferenciación salarial entre especialidades. La brecha salarial existente en relación al sector privado generó una migración de especialistas hacia este último, generando atraso de intervenciones quirúrgicas en los hospitales públicos, hecho que obligo al gobierno a implementar el estado de emergencia sanitaria. Los efectores privados tienen una forma de organización del trabajo totalmente contraproducente con la orientación de APS (pago por evento), determinando una baja dedicación horaria de los cargos y diferencias salariales entre categorías laborales, partiendo de una remuneración base la cual se mejora en relación con el grado de especialización y nivel de complejidad asistencial en el que se desempeñe. Los efectores públicos favorecen el desarrollo de la estrategia de APS contratación de médicos por área, estabilidad laboral y contratación de paquetes semanales (36h). En cuanto al sistema de formación de recursos humanos no considera en su planificación las necesidades de salud de la población de acuerdo a parámetros demográficos y epidemiológicos. Asimismo, la identificación de las necesidades de recursos humanos para el sector tampoco ha sido una línea de acción sistemática por parte de las autoridades sanitarias12.
Desafíos.

Definir los objetivos sanitarios del Uruguay, con un sentido estratégico, partiendo de la evidencia epidemiológica disponible y que responda a una escala de prioridades, en la que también incida la opinión de la población respecto a lo que siente como necesidades de salud. Teniendo en claro los objetivos estratégicos en materia sanitaria, el MSP debería direccionar a los organismos encargados de la rectoría del SNIS, esto es la JUNASA, para que defina criterios e incentivos que posibiliten la aplicación de actividades orientadas al logro de las metas asociadas a los objetivos sanitarios bajo una base ampliada que incorpore a todos los subsistemas excluidos del SNIS13.

Se debe priorizar la atención en la composición de los recursos disponibles y su capacidad resolutiva de los mismos, evitando la proliferación de oferta en servicios ya demandados. Resulta imprescindible concretar avances en el cambio de modelo de atención que aún es hegemónico en el SNIS, a partir de diferentes medidas complementarias12.

Focalizar los esfuerzos hacia indicadores bien seleccionados que tengan relación con resultados de salud vinculados a las prioridades sanitarias a nivel nacional que impliquen dimensiones mensurables de la calidad asistencial. Introducción de Incentivos diferenciales para las instituciones en relación a las dimensiones de análisis y evaluación incorporadas al sistema de metas, priorizando el desempeño sobre el estándar óptimo a lograr11.

Participación de las empresas en los procesos de definición de las metas, a fin de mejorar la calidad de este proceso y su factibilidad de aplicación.

Brindar una información objetiva y desagregada sobre el desempeño de las instituciones en forma regular logrando una adecuada divulgación y buscando complementación interinstitucional.

Tabla 6: Desafíos funcionales del Sistema.

1. Creación de ámbitos de participación social.

2. Fortalecimiento de Rectoría que garantice el alcanzar una cobertura universal.

3. Lograr coordinación y complementación de servicios bajo el afianzamiento de PIAS.

4. Profundizar implementación de SINS e integración de colectivos.

5. Aumento participativo de empresas para logro de metas sin excluir a JUNASA de función coordinadora y reguladora.

6. Alcanzar metas sanitarias mediante aplicación y evaluación de indicadores seleccionados que prioricen desempeño y calidad.
Sustentabilidad.

Estos planteamientos del gobierno impusieron notable expansión del Estado, generando alteración presupuestal con riesgo de un incremento en el déficit fiscal y tendencia inflacionaria. Para llevar a cabo esto, se ha objetivizado una política económica de rigor fiscal en la búsqueda de la preservación de los equilibrios mediante la disposición de recursos genuinos que permitieran cumplir con el fin sin poner en riesgo su funcionamiento14. Este funcionamiento permitió ampliar la base presupuestal con una mejora en la eficiencia recaudatoria, un manejo favorable de la deuda pública, un seguimiento preciso de la gestión, y un presupuesto programado con metas y objetivos claros que aseguren su sustentabilidad. Cabe destacar que este modelo se comporta como una espiral invertida es decir depende sustancialmente del aporte de los trabajadores en caso de que aumente la tasa de desempleo los recaudos disminuirían significativamente y el sistema colapsaría.
Síntesis: Alternativas de Abordaje14.

Entorno al Modelo de Gestión mediante la ampliación de la base que sustenta la incorporación de nuevos grupos poblacionales al subsector público y la creación de ámbitos de participación social que dinamice y complemente la visión global de las necesidades comunitarias y territoriales en salud, permitirá de esta manera una mejor actuación sistemática y coordinada de equipos interdisciplinarios, en pró de un oportuno diagnóstico situacional.

En relación con el Modelo de Financiamiento: busca asegurar una redistribución subsidiada que asegure la igualdad sin priorizar magnitud de contribución, se verá cronológicamente regulada y retroalimentada por influencia de tendencias progresivas y cambiantes que lo adapten al entorno político y socioeconómico imperante en búsqueda de un acceso universal, justicia distributiva y sustentabilidad.

El cambio del Modelo de Atención con énfasis hacia APS, orientado hacia objetivos sanitarios en el primer nivel de atención y capacitación de los recursos humanos que favorezcan al cambio de mentalidad, permitirán lograr una distribución equiparable en base a las necesidades sociales y sanitarias mediante la universalización de la cobertura en igualdad de condiciones de competencia y acceso entre prestadores y usuarios buscando lograr así un equilibrio entre oferta y demanda, que cierre la brecha existente dando de esta manera satisfacción a las necesidades de la población.
Bibliografía.

1. Instituto Nacional de Estadística INE . www.ine.gub.uy/censo2011

2. Instituto Nacional de Estadística INE. Datos Sociodemográficos. www.ine.gub.uy/sociodemograficos/proyecciones2008.asp

3. Ministerio de Salud Pública. Cuentas Nacionales 2005-2008. www.msp.gub.uy/ucjunasa_3872_l.htlm

4. Ministerio de Salud Pública. Uruguay y DIGESA. Estadísticas. Mortalidad. www.msp.gub.uy/subcategorias_4_l.html

5. World Health Organization. National Health accounts.Uruguay.

6. Ministerio de Salud Pública. Plan Integral de Atención en Salud.2010. www.msp.gub.uy/ucjunasa_2227_l.htlm

7. Instituto Nacional de Estadística INE 2008, Encuesta Continua de Hogares. www.ine.gub.uy

8. Presidencia. República Oriental del Uruguay. Transición de gobierno. 2009 | 2010. http://archivo.presidencia.gub.uy/sci/noticias/2010/03/InformesTransicion2009-2010/12%20MSP%20con%20ASSE%20Informe%20de%20Transicion%202009-2010.pdf

9. División Economía de la Salud. Ministerio de Salud Pública Logros y desafíos en términos de Equidad en Salud en Uruguay. Marzo 2010. www.msp.gub.uy/andocasociado.aspx?4216,18902

10. Observatorio Salud. Pago por cumplimiento de metas ¿una herramienta potente mal utilizada? info@observatoriosalud.org.uy

11. Observatorio Salud. Movilidad regulada: ¿Instrumento útil o mal necesario? info@observatoriosalud.org.uy

12. Sollazzo, A; Berterretche, R. El Sistema Nacional Integrado de Salud en Uruguay y los desafíos para la Atención Primaria. http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=63019110021

13. Los objetivos sanitarios del sistema y de la reforma. Diciembre, 2011. info@observatoriosalud.org.uy

14. Ministerio de Salud Pública. Transformar el futuro. Metas cumplidas y desafíos renovados en el Sistema Nacional Integrado de Salud. www.msp.gub.uy/andocasociado.aspx?5742,21698

Autor:

Bertucci Gabriela

Calderón Juan Manuel

Fernández Álvaro

Ferreira Beatriz

Instituto Universitario CLAEH

Especialización en Gestión de Servicios de Salud 2011-2012

TRABAJO DE SISTEMAS COMPARADOS DE SALUD

Docente: Dr. Luis Pérez.

30 de julio del 2012.

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