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Tratamiento endoscopico con plasma argon de la hemorragia…

Tratamiento endoscopico con plasma argon de la hemorragia…

Resumen
Un total de 24 pacientes fueron hospitalizados en
la unidad de Cuidados Intensivos de la Clínica Central Cira García, Habana,
Cuba, con diagnostico Endoscópico de Hemorragia Digestiva Alta no varicosa,
todos con algún grado de repercusión sobre la estabilidad hemodinámica.
A 19 pacientes le fue aplicado el proceder terapéutico de coagulación con Plasma
Argón. ( A.P C)
Se utilizó la clasificación de Forrest durante el diagnóstico Endoscópico por
ser de amplio manejo universal, recibiendo tratamiento las comprendidas en los
grupos I a, I b y II a así como otras patologías como Síndrome Mallory Weiss y
Tumor Benigno Sangrante.
En 5 pacientes de los grupos II b y—- no se aplicó el proceder. Solo hubo una
recidiva en un paciente clasificado I a que requirió cirugía. No hubo
fallecidos. No se presentó complicaciones inherentes al método terapéutico
utilizado.
Key Words
- Terapia Endoscopica con APC (APC Coagulación)
- Hemorragia Digestiva Alta no Varicosa. (con Plasma Argón)
- Coagulación con Plasma Argón.
Objetivos
-Buscar nuevas alternativas terapéuticas para la
Hemorragia Digestiva Alta no varicosa.
-Divulgar entre nuestros especialistas un método revolucionario y eficaz.
Material y Método
A partir de enero del 2002, después de un año de
trabajo en la aplicación del APC en otras patologías del Tractus Digestivo, se
inicio este trabajo de forma prospectiva. Incluimos en el estudio todos los
pacientes que requerían ingreso en UTI con diagnostico de Hemorragia Digestiva
Alta no varicosa y cuya magnitud influyeron de algún modo en la estabilidad
hemodinámica del paciente.
No se incluyeron pacientes con Hemorragia por procesos difusos como las
gastropatía hemorrágica por no ser tributaria para el proceder. También fueron
excluidas las patologías de varices esófago gástricas sangrantes.
Se realizó estudio Endoscópico del TDS tan pronto
las condiciones del paciente lo permitieron, aplicándose el proceder con APC si
había sangrado activo, aplicando sobre el área, posterior al APC, el adhesivo
Tisuacryl dado la experiencia obtenida en estudios anteriores y para tratar de
evitar la caída precoz de la escara.
Se repitió la Endoscopia si había sangrado y de
no existir este a las 24 horas y a los 7 días después de controlada la
hemorragia.
Se analizan los resultados obtenidos.


Analisis de los Resultados.
Se analizan los resultados de 19 paciente
ingresados en unidad de cuidados intensivos con diagnostico e Hemorragia
Digestiva Alta de origen no varicoso y a las cuales se le aplico tratamiento
Endoscópico utilizando coagulación con Argón-Plasma (APC), como un nuevo
principio de electrocoagulación sin contacto directo con la lesión.
Este proceder además de no requerir el contacto directo con el tejido, ofrece la
ventaja de poseer punto de disparo del plasma lateralmente en la sonda, lo que
permita el acceso a lesiones en áreas donde por los otros métodos se dificulta o
imposibilita.
De los 24 pacientes con los requisitos descritos en método, se le aplicó el
proceder de APC a 19 ya que 5 de ellas estaban en etapa de sangrado controlado.
De los 19 pacientes, 5 fueron diagnosticados como Forrest I a (Sangrado en
chorro) a las cuales se le aplicó el proceder, siendo controlado definitivamente
en c), confirmando por la Clínica, así com Endoscopia a las 24 horas y a los 7
días, un paciente (5,26%) presentó sangrado masivo 20 horas después de la
Endoscopia, en una lesión Ulcerosa post bulbar, que interesaba un gran vaso y
requirió cirugía, con evolución posterior satisfactoria.
En 7 pacientes clasificadas como Forrest I b (sangrados babeante) se aplicó el
proceder con APC inmediatamente, sin estigma clínico ni Endoscópico de
resangrado.
A 2 pacientes con vaso visible (Forrest II a) se aplico APC y Tisuacryl sobre la
superficie coagulada como se hizo en los anteriores pacientes, con evolución
satisfactorias.
Los 5 pacientes restantes en que se aplicó el
APC, fueron 3 por síndrome de Mallory-Weiss, una lesión tumoral benigna
sangrante y una paciente con diagnostico de lesiones anguidisplasicas, todas con
excelente respuesta al tratamiento.
En los 5 pacientes, donde la Endoscopia encontró estigmas de sangrado pero sin
actividad, no se aplicó el proceder, manteniendo tratamiento medico con
bloqueadores de Bomba de protones, así como los requerimientos para mantener el
resto de las funciones vitales. Todas tuvieron una evolución satisfactoria. En
estos pacientes no se realizó más Endoscopias hasta 7 días después de realizado
el diagnostico
En los 19 pacientes donde se aplicó el proceder APC, no tuvimos complicación
relacionadas con este, como aparecen en ocasiones del uso de láser,
electrocanterico, inyección de sustancia donde la necrosis de tejido,
perforaciones de vísceras, etc. puede agravar la situación crítica del paciente.
No hubo pacientes fallecidos.
Si analizáramos los resultados y comparamos con
los obtenidos por otros métodos, así como el reporte de la literatura mundial,
vemos que un 5,26 % de recidiva es un resultado muy alentador. Por otra parte,
si bien el número de pacientes tratados con el método, no fue muy alto, el hecho
de no haber tenido fallecidos es un elemento a tener en cuenta y donde se pone
en evidencia, como expone toda la literatura, que el éxito terapéutico ante un
paciente con hemorragia Digestiva Alta de magnitud considerable y al que no
pocas veces se asocian otros elementos patológicos importantes, está en el
manejo de las mismas en unidades de cuidados intensivos con seguimiento
multidisciplinario y donde el proceder Endoscópico se realice precozmente con
terapéutica asociada y cuya elección debe ser la de mayor eficacia, mejor manejo
por los especialistas actuantes, rapidez y menor riesgo de complicaciones
inherentes al mismo.
Evolucionando nuestros resultados, así como los que reporta la literatura en
centros con más experiencia, consideramos que los beneficios de este método
(APC) están dados en primer termino por la eficacia igual o superior a los otros
utilizados, fácil de aplicar por cualquier especialista con experiencia en estos
procederes, corta curva de aprendizaje, no necesidad de contacto directo con la
lesión así como posibilidades de la sonda ( disparo en ángulo) de acceso a zonas
difíciles por otro método.Por otra parte la poca profundización en la
?carbonización? del tejido, reduce al mínimo el riesgo de la víscera, hecho muy
temido cuando usamos otos procederes como electrocanterico, Láser, etc.
Finalmente deseamos comentar que esta estadística
no debe se comparada en lo referente a etiología con una población normal, a que
nuestro centro tiene características propias pués solo recibe pacientes turista
que visitan al país y como es conocido el ?paciente viajero? esta sujeto a otros
múltiples factores que lo diferencia de una población estándar.
Imágenes


Conclusiones
Si bien el numero de pacientes tratados con el
método de APC, no es una cifra significativa, los resultados obtenidos, así como
la información referente a este proceder en la literatura, asegura un método que
por su eficacia, fácil manejo y escasas complicaciones pueden significar un arma
terapéutica muy valiosa. No obstante consideramos que impone la necesidad de
ampliar la experiencia en nuestro medio para conclusiones definitivas.
Bibliografía
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Impressive Results for Variety of Ailments and Settings.
2- Farin G, Grund K.E ( 1994) Technology of Argón Plasma Coagulation with
particular regard to Endoscopic aplication. End Surg 2: 71-77.
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5- Luman W, Lessels A, Palmer KR. Failure of Nd: YAG Photo-Coagulation Theraphy
as theatment of Barrett?s esofaghus Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8:627-630.
6- Halpern J, Loret de Mola O. Gastrintestinal Bleeging fron Emergency Medicine.
Med J 2001 ; 2 :1-10.
Cronograma


CLINICA CENTRAL CIRA GARCIA

Autores:

1- Dr. Iván Lavandera Rodríguez*
2- Dr. Fernando Echevarria Hernández **
3- Dr. Manuel R. Cordoví Gutiérrez***
4- Dra. Maria Antonieta González Piloto ****
5- Lic. Tuanet Rodríguez Fernández. *****
6-Dr Antonio Permuy Vásquez ******

*Especialista de Primer Grado en Cirugía General
**Especialista de Primer Grado en Cirugía General
***Especialista de Segundo Grado en Cirugía General.
**** Especialista de Primer Grado en Neurofisiología
****Lic. en Enfermería.
****** Especialista de Primer Grado en Cirugía General

Localización e información:

Dr. Iván Lavandera Rodríguez
Ave 13 # e/ 64 y 66. Municipio Playa.
Ciudad Habana. CP 11300
E-mail: lavan@infomed.sld.cu
Teléfono: 203-7720.

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