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Neonatologia

Neonatologia

Indice
1. Examen físicoinmediato
2. Examen físico posterior
3. El recién nacido normal
4. Características físicas del recien nacido
5. Alimentación Natural
6. Nutrición y alimentación del recién nacido
7. Bibliografía

1. Examen físico inmediato

Test de Apgar
La neonatología es la rama de la medicina que se centra en el cuidado
delneonato, especializada en el diagnóstico y el tratamiento de los
transtornosdel recién nacido.
El apunte de Apgar es un método clínico que permite valorar al niñoinmediatamente
después del parto. Se realiza de rutina al 1° y 5° minuto devida. Consiste en
la valoración de cinco signos clínicos: frecuencia cardiaca,esfuerzo
respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja y color.
Escala de Apgar
Señal 0 1 2
Apariencia Azul, pálido El cuerpo rosado Totalmente rosado
(color) extremidades azules
Pulso Ausente Lento (bajo 100) Rápido (sobre 100)
Mueca Sin respuesta Mueca Tos, estornuda, llora
(reflejo de irritabilidad)
Actividad Laxo Débil, inactivo Fuerte, activo
(tono muscular)
Respiración Ausente Irregular, lenta Buena, llora
Cada señal está promediada en términos de ausencia o presencia de 0 a 2.
Fuente: Adaptado de Apgar, 1953
Examen Cardiorrespiratorio
El color del R.N es un importante indicador de la función
cardiorrespiratoriadel niño. Lo normal es un color rosado generalizado o a
menudo una discretacianosis de manos y pies. El color de las membranas mucosas
también es unindicador fidedigno, en especial en los niños de piel oscura. La
palidez en elRN puede indicar una posible hemorragia aguda, aunque la hipoxia y
la acidosistambién puede manifestarse así.
La frecuencia respiratoria normal es entre 40 y 60 por minuto. Los RN
sonrespiradores periódicos más que regulares, especialmente los prematuros,
ypueden presentar pequeñas pausas no mayores de 5-10 segundos. En el RN
normalno debe existir quejido espiratorio, ni aleteo nasal. Al llorar,
especialmentelos más prematuros, pueden tener retracción torácica discreta
subdiafragmáticay esternal.
La frecuencia cardiaca normal en reposo habitualmente corresponde a
120-160minutos, pero tiene un rango entre 90-195 por minuto y varía con los
cambios deactividad del RN. La frecuencia mayores o menores de ese rango
mantenidas por másde 15 segundos deben ser evaluadas.
La presión arterial debe controlarse en cualquier RN con patología.
Esimportante conocer los valores normales, los que pueden variar según el peso
yedad del RN.
Abdomen: Inmediatamente después del nacimiento es blando y algo
escafoides(deprimido), en la medida que el intestino se llena de aire, el
abdomen comienzaa distenderse. Los órganos abdominales son fácilmente
palpables durante esteperiodo. Un abdomen marcado y persistentemente deprimido
sugiere hernia diafragmática.Un abdomen distendido puede sugerir
visceromegalia, ascitis u obstrucciónintestinal.
Apariencia general: El sexo y su desarrollo en relación a la edad gestacional
yla presencia de malformaciones mayores o deformaciones deben ser notados.
Lapresencia de asimetría en movimientos puede indicar lesión de plexo braquial
ocervical.
Antropometría: El peso, la talla y la circunferencia craneana se miden
almomento de nacer de acuerdo a técnicas de enfermería estandarizadas. Estas
seevalúan ubicándolas en la curva de crecimiento intrauterina.


2. Examen físico posterior

Introducción
Un segundo examen físico posterior debe practicarse dentro de las primeras
12horas de vida, en condiciones adecuadas de temperatura, comodidad e iluminación.A
continuación se detallan los distintos aspectos a evaluar en el examen:
Postura y actividad
El RN de término tiene una actividad variable según su estado de sueño,alerta
o llanto. En reposo se presenta con sus extremidades flectadas y algohipertónicas,
manos empuñadas. En ocasiones adopta la posición de reflejo tónico-nucal:la
cabeza vuelta hacia un lado, con las extremidades del mismo lado extendidas ylas
contralaterales en flexión. La postura también está influida por laposición
intrauterina por ejemplo luego de un parto en presentación podálica,presenta
sus muslos flectados sobre el abdomen. El prematuro presenta unapostura de mayor
extensión a menor edad gestacional.
Piel
Color y Textura: Usualmente es de un color rosado y suave con frecuencia
adoptaun aspecto marmóreo. También puede presentarse cianosis localizada de
manos ypies , que normalmente desaparece después de varios días. El tejido
subcutáneodebe sentirse lleno. Es normal una descamación discreta de la piel,
pero en elRN de postérmino es mucho más marcada. Si se aprecia ictericia,
significa quela bilirrubina está al menos sobre 5mg %. En el prematuro la piel
es muydelgada, casi transparente, roja, con muy poco tejido subcutáneo.
Unto sebáceo: Es un material graso, blanquecino que puede cubrir el cuerpo,
quees producido por las glándulas sebáceas desde las 20-24 semanas de gestación,disminuyendo
a partir de las 36 semanas y desapareciendo a las 41 semanas.
Lanugo: Pelo fino que puede estar presente sobre los hombros y dorso. En
elprematuro puede ser más abundante.
Mancha mongólica: Manchas de color azul pizarra, con frecuencia grandes,
seubican en el dorso, nalgas o muslos, no tienen significado patológico
Hemangiomas planos: Son comunes sobre el occipucio, párpados, frente y cuello.
Eritema tóxico: máculo papular con base erimatosa que puede confluir,
conalgunas vesículas pequeñas en su centro, de color amarillo y que
contieneneosinófilos. Su distribución es variable, pero preferentemente se
ubica en eltronco y extremidades, aparece en los 3 primeros días y desaparece
cerca de lasemana. Tampoco tiene significado patológico.
Cabeza
Forma y tamaño: Es grande con relación al resto del cuerpo,
habitualmentepresenta una deformación plástica con grados variables de
cabalgamiento óseoy que se debe a su adaptación al canal del parto, excepto
por aquellos nacidospor cesárea.
Fontanelas: La anterior varía en tamaño entre 1 y 4 cm de diámetro mayor;
esblanda, pulsátil y levemente deprimida cuando el niño está tranquilo.
Laposterior es pequeña de forma triangular, habitualmente menor a 1 cm, un tamañomayor
puede asociarse a un retraso en la osificación, hipotiroidismo ohipertensión
intracraneana.
Suturas: Deben estar afrontadas, puede existir cierto grado de
cabalgamiento.Debe probarse su movilidad para descartar craneosinostosis.
Bolsa Serosanguínea: Corresponde a edema del cuero cabelludo por la presióndel
trabajo de parto. Se extiende sobre las líneas de suturas y pueden serextensos.
Debe diferenciarse de los cefalohematoma.
Cara
Ojos: Con frecuencia están cerrados y los párpados edematosos, pero los abresi
se le mueve hacia la luz y sombra en forma alternada. El iris es de colorgrisáceo.
Es frecuente la presencia de hemorragias subconjuntivales yesclerales que no
requieren tratamiento. La pupila debe responder a la luz.Opacidades de la córnea
y el cristalino son anormales y pueden diagnosticarsecon la búsqueda del rojo
pupilar.
Nariz: El RN es preferentemente respirador nasal y puede presentar
dificultadrespiratoria por atresia de coanas. Debe confirmarse su permeabilidad
pasandouna sonda nasogástrica si se sospecha. Es frecuente observar *
"milium sebáceo"en el dorso de la nariz que corresponden a glándulas
sebáceas obstruidas, loque es un fenómeno normal.
*Milium Sebáceo: Quiste blanquecino de pequeñas dimensiones, que aparece en
laepidermis, producido por la obstrucción de los folículos pilosos y las glándulassudoriparas
ecrinas.
Diccionario Mosby de Medicina y Ciencias de la Salud, Pág. 721
Boca: Tiene labios rojos, las encías muestran el relieve dentario pero notienen
dientes, aunque en ocasiones pueden tener pequeños quistes como tambiéndientes
supernumerarios, que deben ser removidos si están sueltos. En elpaladar se
deben buscar fisuras. Es frecuente observar las llamadas perlas deEbstein en la
línea media, que son pequeñas pápulas blanquecinas (quistesepiteliales). No
tiene significado patológico.
Oidos: Ver la forma e implantación del pabellón auricular. Sus alteraciones
sehan asociado a malformaciones especialmente del tracto urinario. Los tímpanosson
difíciles de visualizar y tienen apariencia opaca.
Cuello
Es corto y simétrico. Debe explorarse movilidad y la presencia de aumento
devolumen: bocio, quistes tiroglosos y hematomas del
esternocleidomastoideo.Ocasionalmente puede presentarse asimetría con desviación
hacia un lado, quese debe con mayor frecuencia a una postura fetal persistente
con la cabezaladeada (asincletismo).
Torax
Observar su forma y simetría. Presenta movimientos respiratorios normales, 30
a60 por minuto.
Clavículas: Se palpan de superficie lisa y uniforme. Descartar
fractura,especialmente en los niños GEG.
Nódulo mamario: Es palpable en los niños maduros, tanto en hombres
comomujeres, su tamaño está determinado por la edad gestacional y por una
adecuadanutrición.
Pulmones: La respiración del RN es en gran parte abdominal,
frecuentementeirregular (periódica). Los pulmones se expanden en forma simétrica
y tiene unadecuado murmullo vesicular. Pueden auscultarse ruidos húmedos en las
primerashoras por posparto. Un murmullo vesicular asimétrico o disminuido,
deben hacersospechar patología.
Corazón: Frecuencias cardiacas bajo 90 y sobre 195 por minuto deben
estudiarse.El apex está lateral a la línea medioclavicular en el tercer o
cuarto espaciointercostal izquierdo. Con frecuencia pueden auscultase soplos
sistólicoseyectivos que son transitorios. Todo soplo que persiste a más de 24
horas o quese acompañe de otra sintomatología debe ser estudiado.
Abdomen
Forma: Debe ser ligeramente excavado en las primeras horas para luegodistenderse
en la medida que el intestino se llena de aire. Un abdomen muydeprimido asociado
a distress respiratorio sugiere hernia diafragmática. Los órganosabdominales
son fácilmente palpables. Si se encuentra un abdomen distendidopuede
corresponder a una obstrucción intestinal o a un íleoparalitico en un niñocon
peritonitis o sepsis. Deben buscarse masas y vísceromegaglia.
Ombligo y cordón umbilical: Debe tener tres vasos: dos arterias y una vena.
Elcordón comienza a secarse horas después del parto, se suelta de la piel que
lorodea cerca del cuarto a quinto dia y cae entre el séptimo y décimo día.
Enalgunos casos la piel se prolonga por la base del cordón umbilical (ombligo
cutáneo).Las hernias umbilicales son comunes y habitualmente no tienen
significado patológico,aunque se pueden asociar a síndromes, trisomías,
hipotiroidismo, etc.
Ano y recto: Examinar la ubicación y permeabilidad del ano especialmente si
nose ha eliminado un meconio en 48 horas.
Genitales
Masculinos: En el RN de término, el escroto es pendular con arrugas que
cubrenel saco, pigmentado. Los testículos deben estar descendidos. El tamaño
delpene es muy variable, el prepucio está adherido al glande y el meato
urinarioes pequeño. En el prematuro el escroto está menos pigmentado y los
testículosno están descendidos.
Femeninos: Hacia el término de los labios mayores estos cubren completamente
alos menores y clítoris. El himen debe verse y puede ser protuyente. Durante
losprimeros dias después del nacimiento, puede observarse normalmente una
secreciónblanquecina mucosa que en ocasiones contienen sangre. Ocasionalmente
los labiosmenores pueden estar fusionados cubriendo a la vagina.
Caderas
Deben abducir en forma simétrica; sospechar luxación congénita de caderas
sihay limitación a la abducción o si se siente un resalte cuando el fémur
esdirigido hacia atrás y luego abducido(signo de ortolani).
Extremidades
Los brazos y piernas deben ser simétricos en anatomía y función.
Alteracionesmayores incluyen: ausencia de huesos, pie bot, polidactilia,
sindactilia,deformaciones que pueden sugerir síndromes malformativos. En
ocasiones puedepalparse fracturas.
Examen Neurologico
Actitud general y tono muscular: Debe evaluarse si la simetría de
movimientos,postura y tono muscular son asimétricas, entonces pueden indicar
lesionesneurológicas. Los niños prematuros son hipotónicos respecto a los niños
de término.También evaluar el llanto.
Reflejos arcaicos: a) Reflejo de Moro: se desencadena en respuesta a un estímulobrusco
o a una deflexión brusca de la cabeza; tiene varias fases: primero el RNadbuce
los brazos para luego aducirlos en actitud de abrazo acompañado de flexióndel
cuerpo y luego llanto. b) Prehesión palmar y plantar: al aplicar presiónen las
palmas y plantas de pies, el RN flexiona sus dedos empuñando la mano oflectando
los dedos del pie. c) Búsqueda: el RN vuelve su cabeza hacia el ladoque se le
aplica un estímulo en mejilla o peribucal, buscando el pezón de lamadre. d)
Succión: movimiento rítmico y coordinado de lengua y boca al colocarun objeto
(chupete-dedo), dentro de ella. e) Marcha automática: al sostener alRN desde el
tronco e inclinando levemente hacia delante, da unos pasos en formaautomática.

3. El recién nacido normal

Introducción
Lo propio del período neonatal es la adaptación que exige el paso de la
vidaintrauterina a la extrauterina. Son múltiples los cambios que afectan al niñoen
esta etapa. La patología neonatal es, en general, un problema de adaptaciónen
alguno de los sistemas del recién nacido. Eso es lo que hemos visto en
granparte de los capítulos precedentes. El cuidado del recién nacido
normalconsiste en supervisar esta adaptación y que no se presenten factores que
laalteren, de manera de prevenir o de anticiparse a los problemas. El cuidado
delrecién nacido normal compete fundamentalmente a la madre, por eso es
deespecial importancia ayudar a la madre a comprender los fenómenos fisiológicosque
se presentan en él y reforzar aspectos educativos en relación a sucrecimiento
y desarrollo.

El cuidado de todo recién nacido comprende su evaluación al menos en
cuatroetapas durante los primeros días de vida: al nacer, durante el periodo
detransición(primeras horas de vida), al cumplir 24 horas y previo a ser dado
dealta con su madre del hospital.
Atención inmediata
La atención inmediata es el cuidado que recibe el recién nacido al nacer.
Elobjetivo más importante de ésta es detectar y evaluar
oportunamentesituaciones de emergencia vital para el recién nacido. La mas
frecuente es ladepresión cardiorrespiratoria que requiere que siempre se cuente
con los mediosy personal entrenado para efectuar una buena y oportuna reanimación.
Serequiere de un lugar apropiado, adyacente o en la misma sala de partos. El
reciénnacido se enfría con facilidad si no se toman las
precaucionescorrespondientes. Idealmente se debe usar una cuna con calor
radiante quepermite examinar al niño sin que se enfríe.
Desde el punto de vista médico cabe destacar los siguientes aspectos:
Anticipación de posibles problemas mediante un conocimiento completo de
losantecedentes maternos, del embarazo y del parto.
Primera evaluación y examen del recién nacido que incluye: a) evaluación desu
vitalidad: test de Apgar. b) Descartar malformaciones mayores,
especialmenteaquellas que son una emergencia vital y que es importante detectar
oportunamentecomo: atresia de coanas, hernia diafragmática, atresia esofágica,
hipoplasiapulmonar, malformaciones renales, disrafias espinales, genitales
ambiguos, eimperforación anal.
Efectuar una primera evaluación de la edad gestional y de la adecuación
delpeso a la edad personal.
Según el resultado de esta primera evaluación inmediata se indicará que
elrecién nacido: quede en el cuidado de transición habitual; en cuidado
detransición con determinada orientación, como sería el solicitar algunos exámenes,como
hematocrito y hemoglobina en caso de sangramientos previo al parto;glicemia en
un RTN hijo de madre diabética; o bien que se le indiquehospitalización.
La atención inmediata requiere de cuidados y procedimientos de enfermeríaespeciales.
Los aspectos más importantes son: a) recepción de RN en la sala departo; b)
aspiración de secreciones; c) ligadura y sección del cordón; d)secado del niño
y cuidado de la termorregulación; e) identificación del RN;f) antropometría;
g) paso de sonda nasogástrica; h) administración devitamina K; i) profilaxis
ocular; j) Muestra de cordón para grupo sanguíneo,Rh y Coombs directo.
Es responsabilidad compartida de la enfermera y el médico el registro
completode los antecedentes del RN, de la evaluación inmediata, de los
procedimientos yexámenes efectuados en este momento.
Cuidado de transición
Durante las primeras horas de vida se producen los cambios más importantes enla
adaptación del RN al medio extrauterino. Hay variaciones en su
frecuenciarespiratoria, cardíaca, en su estado de alerta y actividad motora.
Durante losprimeros 15 a 30 minutos de vida es normal una taquicardia de hasta
180/min(primeros 3 minutos), una respiración de 60 a 80/min, a veces algo
irregular ycon cierta retracción costal y aleteo nasal. Es frecuente la
presencia de mucusy secreciones en la boca. La temperatura corporal y
especialmente la cutáneasiempre desciende. Esta primera etapa se ha llamado
primer periodo dereactividad. En las horas siguientes, disminuye la frecuencia
cardíaca a márgenesde 120-140/min y la respiración a cifras de menos de
60/min (cifras son válidassin llanto). El niño se ve más tranquilo y tiende a
dormirse. Este periododura alrededor de 2 a 6 horas, luego hay un segundo
periodo de reactividad. Elniño está mas activo y con muy buena respuesta a los
estímulos.
Aparecen de nuevo secreciones y mucus en la boca, ocasionalmente puede
vomitar.Se escuchan ruidos intestinales. Hay cierta labilidad en la frecuencia
cardíacaen respuesta a estímulos exógenos con taquicardia transitoria. *
"El pasode meconio" puede producir taquicardia o braquicardia
transitoria. Laaspiración nasogástrica, generalmente produce braquicardia.
Estos períodos se alternan significativamente cuando la madre ha
recibidoanestesia, calmantes o tranquilizantes. El cuidado de transición tiene
comoobjeto supervisar y ayudar a que la adaptación se efectúe en la mejor
forma, ypesquisar si los signos vitales y clínicos salen del rango normal. Para
esto sehacen controles frecuentes, cada ½ a 1 hora, de temperatura, de
frecuencia cardíaca,respiración, color, tono y actividad. En los RN de término
normales el ideales que la transición se efectúe junto a la madre. Cuando esto
no es posible,el recién nacido debe ser enviado con su madre alrededor de las
dos horas devida, siempre que haya estabilizado su temperatura y que el resto de
loscontroles hayan sido normales.
El paso de meconio: Se refiere al paso del material que se acumula en
elintestino y constituye las primeras heces del neonato.
Diccionario Mosby de Medicina y Ciencias de la Salud, Pág. 694
Emisión de orina y expulsión de meconio: Se debe pesquisar y anotar la emisiónde
la primera micción y la expulsión de meconio y deposiciones. Algunos deestos
eventos ocurrirán cuando el niño está en puerperio. El 92% de los RNemite la
primera orina en las primeras 24 horas de vida, un alto porcentaje lohace en la
sala de partos. Todos deben haberlo hecho a las 48 horas de vida. Encaso
contrario debe sospecharse una anormalidad del riñón o vías urinarias.En
cuanto a la expulsión de meconio, alrededor del 69% lo hacen en las primeras12
h de vida; el 94% en las primeras 24 h y el 99,8% en el curso de las 48 h
devida.
Atención del RN en puerperio
Pasado el período inmediato de transición el RN permanece junto a su madre
en"puerperio". Este período tiene una gran importancia desde el
puntode vista educativo y preventivo. La madre se encuentra en una condición únicapara
interesarse y captar conocimientos y contenidos educativos que pueden teneruna
gran repercusión en el desarrollo posterior del niño.
Puerperio: Periodo que sigue al parto, con una duración aproximada de 6semanas,
durante las cuales le remiten los cambios anatómicos y fisiológicas.
Diccionario Mosby de Medicina y Ciencias de la Salud, Pág. 902

4. Características físicas del recien nacido

Un recién nacido promedio, o neonato, mide cerca de 50,8 cms. y
pesaalrededor de 3,175 Kgs. En el momento del nacimiento, 95% de los bebes
pesanentre 2,200 y 4 Kgs, y miden entre 45,7 y 55,8 centímetros (Behrman y
Vaughab,1983). El tamaño en el momento de nacer está relacionado con factores
talescomo, raza, sexo, talla de los padres, nutrición y salud de la madre;
losvarones tienden a ser un poco mas altos y pesados que las mujeres y es
posibleque un primogénito pese menos en el momento del nacimiento que los que
nazcandespués. El tamaño en el momento del nacimiento se halla relacionado con
eltamaño durante la infancia.

Durante los primeros días los neonatos pierden el 10% del peso del
cuerpo,primordialmente debido a la pérdida de fluidos; cerca del quinto día,
empiezana recuperarlos y, generalmente, lo han logrado totalmente entré el décimo
ydecimocuarto día. Los bebes livianos pierden menos pesos que los pesados, y
losprimogénitos menos que los que nacen después.
La cabeza del neonato puede ser alargada y deforme debido al moldeamiento
quefacilitó su paso por la pelvis de la madre. Este moldeamiento temporal
fueposible debido a que los huesos del cráneo del bebé no están fundidos
todavíay no estarán totalmente unidos durante 18 meses.
Los recién nacidos son bastantes pálidos, incluso los bebes de raza negra quemás
tarde serán más oscuros tienen un aspecto rosáceo debido a la delgadapiel que
escasamente les cubre la sangre que fluye a través de los diminutoscapilares.
La vernix caseosa (barniz con aspecto de queso), cubierta grasosa queprotege a
los recién nacidos contra las infecciones, se seca en algunos días;así mismo,
algunos neonatos son muy velludos, pero en pocos días el lanugo, lapeluda
prenatal, se cae.
Sistemas corporales
Antes del nacimiento, la circulación de la sangre del feto, la respiración,
laalimentación, la eliminación y la regulación de la temperatura se
cumplentodas a través de su conexión con el cuerpo de la madre. Después
delnacimiento, los infantes deben llevar a cabo todas estas funciones por símismos;
la transición de la vida intrauterina a la vida exterior ejerce mayoresdemandas
sobre los sistemas del cuerpo y son, en casi todos los casos,suficientes para
responder a ellas. Los neonatos pasan la mayor parte durmiendo,pero despiertan
con hambre cada 2 a 3 horas.
Cuadro comparativo de la vida prenatal y postnatal
Características Vida Prenatal Vida Postnatal
Medio ambiente Fluido amniótico Aire
Temperatura Relativamente constante Fluctúa con la atmósfera
Estimulación Mínima Todos los sentidos se
hallan estimulados
Nutrición Depende de la sangre de Depende de la comida
la madre externa y del funciona-
-ento del sist. digestivo.
Suministro de oxígeno Trasmitido del sistema Trasmitido de los pulmo-
Sanguíneo de la madre a -nes del neonato a los
Través de la placenta. vasos sanguíneos pulmo-
-nares.
Eliminación metabólica Trasmitido al torrente Descargada a través de
sanguíneo de la madre a la piel, los pulmones y
través de la placenta. el tracto gastrointestinal.
Fuente: Timiras, 1972, pág. 174
Sistema circulatorio
Antes del nacimiento, la madre y el bebe tienen sistemas
circulatoriosindependientes y latidos del corazón separados, pero la sangre del
feto sedepura a través del cordón umbilical, el cual transporta sangre hacía
laplacenta y desde está. Después del nacimiento, el propio sistema del bebe
debehacerse cargo de hacer circular la sangre a través del cuerpo; el latido
delcorazón del neonato es aún acelerado e irregular y la presión sanguínea
nose estabiliza sino hasta el décimo día.
Sistema respiratorio
El cordón umbilical trae oxígeno al feto y extrae gas carbónico; el reciénnacido
necesita mucho más oxígeno y ahora debe obtenerlo por sí mismo. Lamayoría de
los infantes empiezan a respirar tan pronto como emergen al aire;por tanto, un
bebe que no empieza a respirar dos minutos después delnacimiento, está en
problemas, si la respiración no ha empezado más o menos alos cinco minutos
después del nacimiento, puede haber algún grado de dañocerebral debido a la
anoxia o falta de oxígeno. Los infantes tienen solamenteun décimo de número
de sacos de aire que tiene el adulto y, pon tanto, son másvulnerables a los
problemas respiratorios.
Sistema gastrointestinal
En el útero, el feto depende del cordón umbilical que le proporciona
comidaproveniente de la madre y lleva los residuos del cuerpo. Después del
nacimientoel infante tiene un fuerte reflejo succionador par ingerir la leche así
comolas secreciones gastrointestinales par digerirla. El meconio (material
dedesecho viscoso de color verde negruzco que se forma en el tracto intestinal
delfeto) se excreta aproximadamente durante los primeros dos días del
nacimiento.Cuando el intestino y la vejiga del neonato están llenos, los músculos
del esfínterse abren automáticamente, pero pasarán muchos meses antes que el
bebe puedacontrolar esos músculos.
Tres o cuatro días después del nacimiento, especialmente aquellos que
nacieronprematuramente, desarrollan * "ictericia fisiológica", con la
cual lapiel y el globo ocular se ven amarillos. La inmadurez del hígado causa
estaclase de ictericia que normalmente no es seria, no tiene efectos a largo
plazo ygeneralmente se trata colocando al bebe bajo luces fluorescentes.
Ictericia fisiológica: Coloración amarillenta de la piel en los lactantes reciénnacidos
que se debe a la destrucción del excesivo numero de hematíes quepueden estar
presentes al nacimiento.
Diccionario Mosby de Medicina y Ciencias de la Salud, Pág. 595
El cerebro y las conductas reflejas
¿Qué hace que un recién nacido responda al contacto con un pezón? ¿qué
ledice que empiece los movimientos de succión que le permiten controlar la
propiaingestión de alimento?
Estas son funciones del sistema nervioso el cual consta del cerebro, la médulaespinal
(un manojo de nervios que se aloja en
la espina dorsal) y una creciente red de nervios que eventualmente alcanza
todaslas partes del cuerpo. A través de esta red, los mensajes sensoriales
viajan alcerebro, y las órdenes motrices viajan en sentido inverso. Este
sistemacomplejo de comunicación gobierna lo que un bebe, o un adulto, puede
hacertanto física como mentalmente. Debido a que el cerebro controla la
conductahumana, su crecimiento normal antes y después del nacimiento es
fundamentalpara el desarrollo.
Crecimiento del cerebro
El cerebro humano crece más rápidamente durante la gestación y la vidaprimera
postnatal. Los neurobiólogos del desarrollo estiman que el feto humanoen
desarrollo forma 250000 células cerebrales por minuto a través de la divisióncelular
(mitosis) y la gran mayoría de los cien mil millones de células que sehallan
en un cerebro maduro ya están formadas en el momento del nacimiento. Unbreve y
extraordinario esfuerzo en el cerebro tiene lugar justamente antes delnacimiento
y un poco después de el. Las células recién formadas se clasificana sí
mismas por función, moviéndose hacia sus posiciones adecuadas ya sea enla
corteza cerebral, la capa superior del cerebro o en los niveles
subcorticales(debajo de la corteza). En el recién nacido, las estructuras
subcorticales queregulan el funcionamiento biológico básico (como la respiración
y la digestión)son las más completamente desarrolladas; las células en la
corteza, que esresponsable del pensamiento y de la solución de problemas, todavía
no estánbien conectadas. Las conexiones entre las células de la corteza
aumentan astronómicamentea medida que el niño madura, permitiendo un
funcionamiento intelectual de nivelmotor más alto y más flexible.
Los reflejos de un recién nacido
Cuando los bebes (o los adultos) parpadean ante una luz brillante, estánactuando
involuntariamente; tales respuestas automáticas a estímulos externosse llaman
conductas reflejas.
Los seres humanos tienen una gama de reflejos, muchos de los cuáles estánpresentes
antes, durante o ligeramente después el nacimiento. Algunos de ellosestimulan
la supervivencia u ofrecen protección. En el curso normal deldesarrollo neurológico,
los reflejos primitivos desaparecen durante el primer añode vida, más o menos:
por ejemplo, el reflejo de Moro o de sobresalto,desaparece a los dos o tres
meses y el de hociquear el pezón aproximadamente alos nueve meses. Reflejos
protectores tales como el parpadeo, el bostezo, latos, la provocación de
nausea, el estornudo y el reflejo de la pupila, nodesaparecen. Debido a que la
subcorteza controla los reflejos primitivos, sudesaparición es un signo del
desarrollo de la corteza y el cambio al controlvoluntario de la conducta; ya que
hay un momento preestablecido para que éstosreflejos desaparezcan , su ausencia
o presencia en los primeros meses de vida esuna guía para evaluar el desarrollo
neurológico. Una de las primeras cosas quehace un médico cuando nace un bebe
es poner a prueba los reflejos normales.

5. Alimentación Natural

La leche materna
La leche materna es insustituible, la madre debe tener un conocimiento
apropiadode esto y ser tranquilizada con respecto a problemas frecuentes que se
presentanen el amamantamiento. A este respecto en nuestra maternidad le damos
lassiguientes recomendaciones a las madres para el amamantamiento:

  • Siéntese o recuéstese cómoda, con la espalda apoyada (figura 55-2).
  • Recueste al niño sobre su brazo, con la cabeza en el ángulo del codo,
    tomándole el pañal con la mano.

  • Tome su pecho con los cuatro dedos por abajo y el pulgar por arriba,
    ofreciendo el pecho. No con los dedos en tijera.

  • Con el pezón toque el labio inferior del niño hasta que abra ampliamente
    la boca.

  • Atráigalo hacia usted rápidamente, ayudándolo a que el pezón y la
    areola quede dentro de su boca.

  • Revise que los labios estén abiertos, no mordiendo.
  • Si siente dolor, retírelo o inténtelo otra vez.
  • Para retirarlo introduzca su dedo índice entre la encías sujetándolo
    para que no muerda el pezón al retirar el pecho.

  • Para mamar el niño primero hace unos movimientos rápidos con la boca,
    son el masaje para que usted suelte la leche. Luego espera y cuando baja la
    leche comienza a tragar en forma pausada y rítmica; usted lo puede escuchar
    y sentirá que sus mamas se van vaciando. No hay un tiempo fijo para tenerlo
    al pecho. Cada madre e hijo tienen un tiempo propio, descúbralo.

  • Trate de ponerlo siempre en ambos pechos. Si se le queda dormido, ayúdele
    a eliminar los "flatos" y déjelo con menos ropa, eso ayudará a
    despertarlo.

  • Póngalo al pecho cada vez que el niño le pida, que usted sienta los
    pechos muy llenos o hayan pasado más de 3 a 4 horas, aunque el siga
    durmiendo.

  • Al principio los niños maman muy seguido, 8 a 12 veces por día, luego se
    hacen mas eficientes y toman menos veces. El mejor estímulo para la
    producción de leche es vaciar el pecho. Si siente que tiene poca leche
    ponga el niño mas seguido al pecho y extraiga hasta la última gota, esto
    lo hará producir más la próxima vez.

  • El darle relleno, agua o chupete, hará que el niño pida menos y usted
    produzca menos leche. Además los niños aprenden a morder el chupete y le
    puede hacer daño al mamar y tratar de hacer los mismo.

  • Los primeros 2 a 3 días usted producirá una escasa cantidad de calostro,
    éste es muy concentrado y especialmente adecuado para proteger a su hijo.
    El niño no requiere de grandes volúmenes en este período. Si llora, háblele,
    regalonéelo y póngalo seguido al pecho dándole calor y ternura, le
    aseguramos que no llora de hambre. Pida ayuda para asegurarse que está bien
    puesto el pecho y relájese, si su niño mama con fuerza, más luego tendrá
    leche.

  • Es importante que antes del alta aprenda a vaciar sus pechos por si sufe
    congestión.

 
Pesquisa de fenómenos fisiológicos que hay que explicar a los padres
Aspecto del meconio y deposiciones de transición.
Las deposiciones de los primeros días van cambiando de color, consistencia
yfrecuencia. El meconio, al comienzo es de color café verdoso muy oscuro,
casinegro, va cambiando a un color café mas claro, hasta llegar a las típicasdeposiciones
color amarillo oro de la alimentación al pecho, entre el 3er. y 4ºdía. A
partir del 2° a 3er. día es frecuente que el niño obre cada vez quees
colocado al pecho con bastante ruido, expulsando deposiciones semilíquidas
yespumosas. Todo esto es importante que lo comprenda la madre, especialmente
sies primigesta.
Color. En las primeras 24 h después de las primeras 2 h de vida es normal
quelos niños tengan un color más rosado o rojo. Es frecuente que las manos y
lospies estén fríos y de color algo azulado. Al segundo o tercer día aparecen
amenudo manchas eritemato papulares, a las cuales se le ha mal llamado eritema tóxico.Este
tiene intensidad variable con una distribución irregular en cualquierparte del
cuerpo. Ocasionalmente, algunas de las pápulas presentan una pequeñapústula
en el centro. El aseo con un jabón neutro disminuye la intensidad deeste
eritema. Se diferencia fácilmente de otras lesiones de la piel de carácterpatológico.
Ictericia. La madre debe saber que este es un fenómeno normal. Que no es
unaenfermedad, y que incluso actualmente se estudian los posibles efectos benéficosque
tendría el RN. Si la ictericia sobrepasa las cifras consignadas se le
debeexplicar a la madre el carácter preventivo de la fototerapia. Al alta
indicar,que en caso de que la ictericia aumente y comprometa la parte distal de
lasextremidades, debe consultar a su médico o a la unidad de neontología
dondetuvo su parto.
Comportamiento y reflejos. Tanto la posición y tono del recién nacido como
losmovimientos reflejos, son hechos que no son familiares para la madre
primigesta.Le llama la atención especialmente el reflejo de Moro que se produce
con muyvariados estímulos. Todos estos hechos serían muy anormales en un
adulto o niñomayor y es necesario explicárselos y tranquilizarla.
Efectos hormonales. Hormonas de la madre relacionadas con la gestaciónpermanecen
circulando en el recién nacido durante los primeros días y
provocanfundamentalmente un aumento de tamaño mamario. Esto ocurre en ambos
sexos,alrededor del 5° día aparece secreción láctea, la que es fácil de
constatarcomprimiendo el nódulo mamario. Ocasionalmente en las niñitas puede
apareceruna pseudo mestruación. Todos estos fenómenos normales y desaparecen
espontáneamente.

Evolución del peso. En los primeros días, es fisiológico que
seproduzca una pérdida de peso. Se acepta como normal un descenso entre el 7
y10% del peso de nacimiento. Este se recupera alrededor del 8° a 10° día
devida. Los niños de menos de 3 Kg en general bajan menos, y los de 4 kg
puedenbajar más y demorarse más en recuperar su peso de nacimiento. Es
importanteconocer esta variabilidad para no apurarse en indicar un relleno.
Cuidado del ombligo. El cordón umbilical sufre una gangrena seca, la cuáles
más rápida mientras más contacto con el aire éste tiene. Al cabo de 5 a10 días
éste se desprende. La humedad prolonga este proceso, por lo que sedebe
postergar el baño hasta dos días después que éste se ha caído. Elombligo es
una potencial puerta de entrada para infecciones por lo que se debecuidar su
aseo con alcohol u otro antiséptico local en cada muda. Es normal queen la base
del ombligo haya cierta humedad y secreción amarillo-fibrinosa. Noes normal que
haya secreción purulenta o enrojecimiento alrededor de él, loque debe hacer
sospechar de una infección. Con frecuencia se presenta unahernia umbilical que
se hace más apreciable después que ha caído el cordón.En la gran mayoría de
los casos ésta desaparece antes de los 4 años espontáneamente.
Educación a la madre para el cuidado y controles futuros del niño
Vacunas y screening. En Chile se indica vacunación BCG a todo recién nacido.En
nuestro centro y muchas maternidades del país se efectúa screening
parahipotiroidismo y fenilketonuria. La información sobre el desarrollo del niño
ylos cuidados que éste requiere se pueden entregar a la madre en forma
defolletos y luego reforzar a través de conversación personal y apropiada a
cadamadre. Las madres que han tenido varios hijos y han estado bien
formadas,adquieren una sabiduría para cuidar a sus hijos y son las que mejor
puedentransmitir esta experiencia. En algunos hospitales se han formado escuelas
parapadres, en que estos tienen la oportunidad de ingresar durante el embarazo y
quecontinúa en los primeros años de vida.

6. Nutrición y alimentación del recién nacido

Introducción
El período neonatal es único en cuanto al crecimiento y desarrollo del niño.La
nutrición en este período es decisiva y tiene requerimientos especiales. Enel
caso prematuro, éste debe completar fuera del útero el desarrollo quedebiera
haber ocurrido en los últimos meses del embarazo. El tercer trimestrede la
gestación está caracterizado por un crecimiento rápido, el cual estácondicionado
a un determinado aporte de macronutrientes (proteínas, hidratos decarbono y
grasas) y micronutrientes (minerales y vitaminas).
La nutrición del prematuro debería asemejarse a la que recibe dentro del útero,a
la que debe agregarse ciertas necesidades energéticas propias de la
vidaextrauterina, como son la termorregulación y diversos tipos de actividades
ostress (dolor, hambre, etc.). El prematuro tiene, además, limitaciones
encuanto a la tolerancia digestiva y capacidad de absorción de alimentos.
Esta etapa es la más vulnerable a los daños que puede ocasionar una desnutricióngrave
y prolongada. La nutrición es una condición indispensable tanto para
eldesarrollo normal y la superación de las diversas limitacion\’s que tienen órganosy
sistemas del prematuro, como para la recuperación de las enfermedades que leson
propias. Es por esto que la preocupación por la nutrición del recién nacÜdoy
la valuación periódica de ella debe ser constante, especialmente en el niñoque
requiere cuidado intensivo.
Ventajas adicionales de la leche materna
Junto al aporte nutricional ideal, se han determinado una serie de otrasventajas
de ella frente a la leche artificial:
Protección contra las infecciones. IgA secretoras. El RN no es capaz deproducir
IgA en el período neonatal. La leche materna aporta IgA, las cuálesdan una
protección local contra las infecciones por virus y bacterías,impidiendo la
adhesividad de éstos a la mucosa intestinal. También neutralizanlas
enterotoxinas de la Escherichia coli y del Vibrio cholerae.

  • Estimula el desarrollo del Lactobacilo, germen de baja virulencia que
    impide el desarrollo de otros más virulentos.

  • Aporta lisozima, que tiene efecto bacteriostático contra los bacilos gram
    positivos.

  • Proporciona lactoferrina que al unirse al fierro en el intestino impide
    que esté disponible para la multiplicación bacteriana.

Ninguno de estos factores inmunológicos ha podido ser
preparadoartificialmente hasta ahora.
La leche materna es estéril y su temperatura es siempre la conveniente.
No produce sensibilización. La mucosa intestinal del RN es más permeable a
lasproteínas. Un suplemento de fórmula administrado por una vez en este período,es
potencialmente suficiente para estimular la sensibilización.

  • Estimula la relación madre-hijo.

Fisiología de la lactancia.
La prolactancia, hormona secretada en la hipófisis posterior, es la
responsablede estimular la secreción de leche en las células alveolares de la
glándulamamaria. Después del desprendimiento de la placenta, bajan los niveles
de estrógenoy progesterona, con lo que se produce un aumento de la prolactina.
El reflejo de eyección de la leche es producido por la "oxiticina"
dela hipófisis posterior. Esta hormona provoca la contracción de las célulasmioepiteliales
en los alvéolos mamarios y conductos galactóforos. La succióndel pezón
produce el reflejo de eyección de la leche que las madres relatancomo una
sensación de bajada de la leche. Como la hipófisis posterior estácontrolada
por el hipotálamo, este reflejo puede ser alterado por una serie defactores
ambientales y sicológicos como ansiedad, tensión o dolor.
Orientaciones prácticas para la lactancia materna
Motivar y orientar a la madre durante el embarazo y puerperio.
Entregarliteratura al respecto.

  • Iniciar la lactancia lo más pronto posible después del parto. En el RNT
    deberían proveerse las condiciones para que se realice el período de
    transición junto a su madre. La limitante más frecuente para esto es la
    temperatura ambiental y personal suficiente para ayudar a la madre. Esto último
    podría ser ayudado por el padre u otro familiar cercano.

  • Libre demanda en cuanto a frecuencia. Esto debe ser bien explicado a la
    madre primeriza. En las 3 horas inmediatas al parto, el RN está
    generalmente dispuesto para mamar. En el resto del primer día puede estar
    bastante dormido, flojo. Después lo habitual es que pida cada 2 ½ a 4
    horas.

  • Dejar que succione entre 5 a 15 minutos en cada pecho, comenzando por el
    que quedó segundo en la última mamada. Explicar a la madre que la mayor
    parte de la leche sale en los primeros 5 minutos. La succión estimula la
    producción de leche y la bajada de la misma. Cuidar que tome bien el pezón,
    de manera que las encías queden 0,5 a 1 cm más adentro que la unión de la
    aréola con el pezón.

  • Explicar a la madre en palabras fáciles, el proceso de producción de
    leche. Tranquilizarla respecto a la sensación de falta de leche en los
    primeros 2 a 3 días y las ventajas de no introducir ningún suplemento de
    leche artificial. El ambiente de la maternidad y la actitud del personal de
    salud, son decisivos para disipar las inquietudes de la madre y lograr una
    lactancia exitosa.

  • Explicar a la madre las características de las deposiciones del niño con
    lactancia exclusiva. Estas son frecuentes, a veces cada vez que el RN
    comienza a mamar, de carácter líquido y espumoso. Enseñar la forma de
    facilitar la expulsión de los flatos. Tranquilizar respecto de la
    normalidad de cierta regurgitación de leche que se produce con ellos.

  • Orientar a la madre en cuánto a la posición y forma de dar pecho.
  • La madre requiere una alimentación completa rica en vitaminas y
    minerales, especialmente calcio y fierro, y tomar suficiente líquido.

  • En todas las orientaciones hay que evitar la rigidez. Es un período de
    aprendizaje, tanto para la madre como para el RN.

  • Las contraindicaciones absolutas de la lactancia son muy pocas. En la
    madre, ciertas enfermedades transmisibles como el SIDA, la TBC pulmonar
    activa y la ingestión de algunos medicamentos. En el RN hay algunas
    enfermedades hereditarias del metabolismo, como la galactosemia e
    intolerancia a la lactosa que la contraindican.

Recomendaciones De Macronutrientes Para El Recien Nacido De Pretermino
Calorías 120-160 cal/kg/24 h
Proteína 3-3,5 g/kg/24 h 2-3 g/100 cal
Lípidos 5-8,5 g/kg/24 h 4,3-5,4 g/100 cal
Carbohidratos 10-18 g/kg/24 h 10-11 g/100 cal
Requerimientos y recomendaciones nutricionales del RN prematuro y de
bajopeso.
El RN prematuro no cuenta con las reservas de grasa y glicógeno que tiene elRNT,
las cuales permiten a éste adaptarse sin problemas al período de ayunorelativo
de las primeras horas y días. El prematuro tiene además, limitacionespara
succionar, ingerir y absorber los nutrientes que requiere para asemejar
lanutrición intrauterina.
No está definido el patrón ideal de crecimiento y desarrollo del prematuro.
Seha supuesto que el ideal es que se asemeje al crecimiento intrauterino;
convieneusar aquella curva que mejor represente a la población evaluada.
Muchos de los requerimientos nutritivos del prematuro han sido estimados
tomandocomo referencia la acumulación que de ellos se produce dentro del útero
en losúltimos meses de la gestación.
En estudios en que se ha logrado que el RN de bajo peso logre un aumento de
pesosimilar al intrauterino, su composición corporal es diferente a la del feto
aesa misma edad, pues acumula una mayor proporción de grasa. No se conoce la
razónni el significado de esto.
En la tabla anterior, se resumen las recomendaciones de calorías, proteína, lípidose
hidratos de carbono para el prematuro.
Requerimientos energéticos. De la energía bruta que ingresa a través de
losalimentos, un porcentaje es absorbido en el intestino y es excretado por
lasheces. La úrea y otros productos nitrogenados, son excretados por la
orina.Restando la energía excretada al aporte energético total, se tiene la
energíametabolizable. Está se descompone en gasto calórico basal, efecto térmico
delos alimentos, actividad y termorregulación, y energía para el
crecimiento.Este último componente incluye la energía almacenada y el costo de
la síntesisde los tejidos formados. De la distribución de la energía
metabolizable sedesprende que es importante disminuir al máximo las pérdidas
energéticas querequiere la termorregulación y la actividad muscular producto
de estímulosparcialmente evitables (exceso de manipulación, y exámenes). Para
esto, esnecesario cuidar el ambiente térmico neutral y tratar de juntar todos
losprocedimientos y exámenes en determinados momentos del día.
Requerimientos energéticos del prematuro
Kcal/Kg/24 h
Metabolismo basal o de reposo 34-50
Efecto térmico de los alimentos 8
Actividad 15
Termorregulación 10
Pérdidas fecales (10% del aporte) 12
Crecimiento: energía almacenada costo 25
energético del crecimiento.
Requerimiento total 120 Kcal/kg/24 h
Recomendación aproximada 120 a 160 Kcal/kg/24 h
Los estudios de Altwater hechos en adultos encontraron cifras de energíametabolizable
de 4 Kcal/g para los hidratos de carbono y las proteínas, 9Kcal/g para las
grasas. Hay evidencias que en los prematuros estas cifras seanmenores, debido a
mayor cantidad de energía excretada. Sin embargo, siguesiendo una referencia práctica
utilizada en todas partes.
Un aporte de menos de 75 kcal/kg/día, llevará a un descenso en el peso, uno
de100 Kcal/kg/día podrá mantener el peso o llevar a un aumento de éldependiendo
de la magnitud des gasto energético en termorregulación yactividad. Por eso es
deseable llegar a una cifra de por lo menos 120 Kcal/Kg/día.
Líquidos. Estos son variables según el peso, la edad y la forma de cuidar
alprematuro. Una buena aproximación del aporte de líquidos en los primeros díaspara
el niño de término es de 60 ml/kg en el primer día, 80 ml/kg en elsegundo y
100 en el tercero. Luego aumentar según tolerancia hasta llegar a 160a 200
ml/Kg/día. En el prematuro, en especial el de < 1500 g, hay queajustar el
aporte según la edad, el peso del niño, signos de hidratación,diuresis y
gravedad específica de la orina.
Proteínas. Hay numerosos estudios con respecto a la calidad, cantidad proporciónde
la proteína. De ellos se puede concluir lo siguiente:

  • La composición de la proteína es importante en cuanto a una mejor
    tolerancia de la carga renal y mejor acumulación de N para el crecimiento.
    Se recomienda una relación de 60/40 de lactoalbúmina/caseína, relación
    que es semejante a la de la leche humana. La leche de vaca tiene una relación
    de 18/72.

  • La composición de aminoácidos de la leche humana también es l más
    conveniente: bajos aportes de fenilalanina y tirosina, cuyo metabolismo es
    limitado en el prematuro y más aporte de cisteína y taurina, que tendrían
    en éste un carácter de esenciales. Esta composición es la que tratan de
    tener las leches artificiales modificadas.

7. Bibliografía

Academia Americana de Pediatría
Págs. 52-60.
Diccionario Mosby/Doyma
Págs.595, 694, 721 y 902.
Diane Papalia, Sally Wendkos, Olds
Desarrollo Humano, cuarta edición, Págs. 82-86.
Sophie Pierog,- Angelo Ferrara
Neonatología, Págs. 97-110.
José Luis Tapia, Patricio Ventura-Junca
Manual de Neonatología, Págs.40-46; 503-550.
Saludos cordiales,
Autor:
Ester Noemí & Ricardo Berríos
rickberrios@uninet.com.py

Terminos buscados en el tema:

  • asincletismo

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