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La Reasignacion del Sexo en los Transexuales

La Reasignacion del Sexo en los Transexuales

ÍNDICE
- Resumen
- Introducción
- Desarrollo
- Valoración económica y/o aporte social
- Conclusiones
- Anexos
- Referencias Bibliográficas
- Bibliografías Consultadas

RESUMEN
Se realizó una revisión bibliográfica sobre el tema transexualismo ?Disforia de Género? (término psicológico para describir los sentimientos de dolor angustia y ansiedad que surgen por el desajuste entre el sexo biológico de individuo y su identidad de género).Se abordan diferentes términos y conceptos entorno a la sexualidad refiriendo algunas causas así como el diagnóstico. Se explicó el proceso de reasignación de sexo como tratamiento para los pacientes transexuales y se hizo referencia a la estrategia que Cuba se ha trazado con los casos presentados. Enriqueciendo en alguna medida el nivel de conocimiento que sobre este tema se tiene en nuestro contexto.

INTRODUCCIÓN
Resulta extremadamente difícil el entender como algunas personas que tienen las características físicas de un género pueden creer en realidad que pertenecen al otro. Aquellos individuos que sienten de esta manera son conocidos como Transexuales es decir manifiestan una incongruencia
entre su sexo anatómico y su sexo psicológico.

En el escenario de la vida ellos no desean otra cosa que ser ellos mismos, pero no se pueden quitar los vestuarios y disfraces y llevar una vida normal, ya que los disfraces son en realidad sus propios cuerpos. Existe por tanto una disforia entre lo que su cuerpo le indica que es y lo que su mente le dicta.

La \”Disforia de género\” es un término psicológico, usado para describir globalmente los sentimientos de dolor, angustia y ansiedad que surgen por el desajuste entre el sexo físico de una persona trans y su identidad de género, y de la presión parental y social de someterse a las normas genéricas. Casi todas las personas transgéneras sufren disforia de género en grados variables. (1) Algunas personas transexuales descubren a una edad temprana que no son capaces de vivir en el género de su sexo de nacimiento, pero la mayoría lucha por someterse, a pesar de su sufrimiento intenso, hasta la adultez. Las personas transexuales inician entonces la transición de género en busca de alivio. La identidad de género de una persona es su sentido interno de ser hombre o mujer, chico o chica. 

La orientación sexual es la atracción sexual de alguien hacia otras personas que pueden ser del sexo opuesto, del mismo sexo, o de ambos sexos. Como el resto de la gente, las personas
trans generas pueden ser heteros, gays, lesbianas o bisexuales. En general, la identidad de género, no el estado de sexo físico, determina la orientación sexual.

Probablemente, una de las grandes luchas pendientes para la comunidad transexual es la lucha por concienciar a la población de que la transexualidad no es una amenaza ni una aberración ni una enfermedad, es decir, la lucha contra la discriminación que genera la transfobia: el odio o miedo irracional hacia las personas transexuales.

La transfobia tiene muy diferentes manifestaciones. Puede darse en el terreno laboral, en el contexto familiar, en el social o incluso en la misma persona transexual que no se acepta a sí misma.

En esta batalla, la comunidad que defiende los derechos de estas personas ha instaurado el 17 de mayo como Día mundial tanto contra la homofobia como contra la
transfobia.

Teniendo en cuenta el nivel de desconocimiento que existe alrededor de este tema en nuestro contexto, nos proponemos con esta revisión bibliográfica alcanzar los siguientes objetivos:
1. Abordar los diferentes términos y conceptos en torno a la sexualidad
2. Referir las diferentes causas de transexualidad y su diagnóstico
3. Explicar el proceso de resignación del sexo como tratamiento para los pacientes transexuales.
4. Hacer referencia a la estrategia que Cuba se ha trazado con los casos de transexuales.

DESRROLLO
La palabra transexual es una expresión que califica a un tipo de personas. El término es un neologismo introducido a comienzos de los años 50 por el psicoterapeuta norteamericano Harry Benjamin. El prefijo
trans (o tras) da la idea de desplazamiento, pasaje de un lugar a otro. Pero en la palabra transexual el contexto es diferente. No hay cambios entre sitios ni personas. Todo ocurre en el cuerpo de un sólo sujeto, quien se desplazaría, metafóricamente, entre dos sexos, dejando atrás el que lo caracterizara biológicamente desde su nacimiento y entrando en el otro.

Diferente es el caso del homosexual y del travestido. El primero, se siente atraído por individuos de su mismo sexo, pero no desea modificar su
cuerpo. Se siente y vive como hombre, psíquica y físicamente. Goza mediante el
pené. Pero le gustan otros hombres (no todos).El travestido (o travestí) se viste y acicala como si fuese del otro sexo (suele ser un hombre disfrazado de mujer).Pero se identifica como hombre. El transexual también se viste con las ropas del otro sexo Pero, mientras ese disfraz es para el travestido el fin para aquél es sólo un medio (Benjamín). Un travestido puede ser homosexual, pero no es transexual. Los transexuales están convencidos de que la naturaleza ha cometido un error en su caso e intentan rectificarlo (Mason McCall Smith). 

El sexo, desde un punto de vista científico, está integrado de seis elementos, que en su conjunto, configuran el sexo de un sujeto.
Se precisan así:
a) El dato cromosómico, constituido por el patrimonio celular heredado en el instante de la concepción y que, como es sabido, consiste en 23 pares de cromosomas, 22 de los cuales son comunes a ambos sexos.

b) Los caracteres sexuales gonádicos, condicionados por los cromosómicos, que están representados por los ovarios y los testículos, según el sexo, y que contribuyen a determinar los caracteres sexuales hormonales y genitales.

c) Los caracteres hormonales, condicionados por la actividad endocrina de específicos órganos anatómicos-como la hipófisis, las glándulas corticosubrenales, gonádicas- que presentan efectos prevalecientemente femeninos (estrógenos) o masculinos (testosterona).

d) Los elementos genitales, representados por los caracteres externos que permiten una primera diferenciación sexual que hace posible determinar el sexo del recién nacido para los efectos
regístrales.

e) Los elementos anatómicos, definidos secundarios, individualizables exteriormente como es el caso, entre otros, del desarrollo pélvico y la distribución de la vellosidad, los mismos que pueden ser modificados a través de específicos productos hormonales.

f)El elemento psicológico, cuya importancia ha sido puesta de manifiesto en tiempos recientes .Este factor, aunque condicionado por factores hormonales y genitales, puede disociarse de los anteriores elementos, en tanto es el resultado de vivencias, de sentimientos profundos que determinan manifestaciones típicas atribuibles tanto a uno como a otro género, como es el caso del instinto maternal, el instinto de agresividad, el interés por los hijos, inclinaciones, gustos y preferencias, dirección de la líbido, comportamientos, maneras, modales y hábitos de vida.

Dentro de esta multiplicidad de variables, tal como se ha indicado, el único elemento de certeza para determinar desde un punto de vista biológico el sexo del sujeto, es el dato cromosómico, el que es inmutable desde el momento de la concepción y no es posible de modificar por la acción de los otros elementos o por intervenciones naturales o externas.

El problema del transexualismo consiste, precisamente, en una definitiva disociación que se presenta en el sujeto entre el elemento cromosómico y su perfil sico-social. Esta es la razón del tormento mental del transexual y su ansia de reasignación sexual o cirugía
(Meyers).

Los términos y conceptos en torno a la transexualidad no están muy consensuados de momento, sobre todo porque se trata de una minoría poco atendida y estudiada. De hecho, probablemente los mayores esfuerzos por avanzar en su estudio están surgiendo por parte de la misma comunidad de personas transexuales. Sin embargo, en esta misma comunidad tampoco existe un consenso con respeto a los términos.

También se debate si la forma más correcta de denominar a la transexualidad es transexualismo, transgénero, transgenerismo o incluso síndrome de Harry Benjamin.
El género gramatical de los términos utilizados para describir a las personas transexuales siempre se refieren al sexo de destino, es decir, al sexo con el que se sienten identificados. Por ejemplo, un hombre transexual es alguien que fue identificado como mujer al nacer debido a sus genitales, pero que se identifica como hombre.

Entre ellos se conocen como FtM (Female to Male), que al ser tan exitoso ha pasado al castellano como tal o bien traducido literalmente como MaH
(Mujer a Hombre). Entiéndase transexual que va de un origen anatómico femenino a un destino masculino. Otros términos alternativos son transmen, trannyboys, etc. Claramente se observa una primacía del inglés en el argot o subcultura transexual, puesto que muchos términos se usan tal cual del inglés. También se usa hombre transexual o bien
transexual masculino. Y lo mismo con sus homónimos femeninos.

Otra abreviatura similar utilizada para clarificar consiste en utilizar la expresión
"sexo asignado a sexo de destino", es decir, de mujer-a-hombre o de hombre-a-mujer. Esto ayuda a evitar la confusión causada por la terminología médica en desuso. Estos términos son abreviados en muchas variantes, así, \”de
Mujer a Hombre\” podría expresarse como MaH (o en inglés: F-to-M, en spanglish M-to-H, etc.).

La palabra \”travesti\” en general es considerada ofensiva, ya que confunde los términos de travestismo y transexualidad.
En vez de "transexual", algunas personas prefieren decir "transexualizada/o", puesto que piensan que el término -sexual (contenido en \”transexual\”) da lugar a confusiones. Otra justificación dada para esta preferencia es que sienten que es una palabra más en línea con el término \”intersexual\”, dado que muchos grupos transexuales acogen a las personas intersexuales en su grupo puesto que piensan tienen mucho en común.

Causas de transexualidad
Para la mayoría la transexualidad es una enfermedad psíquica o física. Dentro de esta postura se han planteado numerosas hipótesis, desórdenes glandulares, desequilibrios entre hemisferios cerebrales, intervención decisiva de un cromosoma, etc.

Para algunos otros la transexualidad no constituye un supuesto patológico, sino que se trataría por definición de un aspecto íntimo que hace al proyecto existencial de cada uno.

Dentro de esta línea de pensamiento, hay quienes consideran que lo que habilita una terapia (es decir lo patológico) es la inadecuación de la orientación sexual y el cuerpo, no la orientación (transexualidad) en sí.

Cifuentes, que se enrola en la primera postura [1] señala cuales son las orientaciones actuales sobre el transexualismo y dice que son básicamente dos.
Una de ellas hace hincapié en la desviación del psiquismo del transexual hacia el otro sexo. Según esta orientación, el elemento psíquico llega al extremo de descolocar anímicamente la identidad que en un principio fue suya, con una fuerza tan radical que se produce el repudio al sexo de origen y, para mantener normales vínculos heterosexuales, el impulso definido, concreto, que ante nada se detiene, los lleva a emplear todos los medios para la transformación. Esa persona vive un síndrome por el que, desde el punto de vista genotípico y fenotípico, es clasificada mujer u hombre, pero vive y siente a la manera del género contrario. Aunque sea normal físicamente, la persona esta poseída de una incontrolada aspiración a modificar quirúrgicamente el sexo somático que le resulta intolerable y obtener el reconocimiento social y jurídico del nuevo estado que proviene de la transformación.

El sexo psicológico, contrapuesto al anatómico se adquiriría entre los dos a los cuatro años. Se traduce en un comportamiento en los juegos, amistades, ademanes, gestos, preferencias, modos de moverse y expresarse, todas exteriorizaciones diversas a la apariencia morfológica, en cuyo aspecto no aparecen anomalías y hormonalmente, tiene valores normales dentro del sexo que aparenta y está registrado.

La importancia muy decisiva de la orientación psíquica se muestra en el hecho de que la psiquiatría, el psicoanálisis, la
sicología y la psicoterapia, son impotentes para mudar la inclinación mental y adecuarla a los atributos
físicos. Ese tratamiento psiquiátrico falla sistemáticamente y, por ende, sólo resta la solución inversa que es adaptar el cuerpo a la mente, instalación psíquica que se avizora hoy como irreversible. O sea que para dar paz y armonía a la disociación, produciendo la identidad sexual de la mujer o el hombre transexual, por ahora el exclusivo método es el quirúrgico-clínico, con el cual se provee a una mente femenina de los atributos femeninos
(vagina, mamas y otros caracteres sexuales secundarios) y del otro lado, a la mente masculina los correspondientes atributos
(pené, testículos y el resto posible).
La segunda orientación, sostiene que la transexualidad tendría como causa una transformación celular. La comprobación de esta causa esta en vías de pesquisa y desarrollo. 

Las investigaciones en curso revelarían que esa aguda tendencia que aparece en las criaturas de dos a cuatro años deriva de las células cerebrales, ubicadas en el hipotálamo y que se refieren a la relación sexual. Dichas células de una placa determinarían la afición, conducta o comportamiento sexual, sin que ello tenga efectos en una variante de los cromosomas. La alteración de los núcleos copan su conformación abarcando el espacio del citoplasma, lo que incidiría en la preferencia erótica del sujeto. Los cromosomas no alterados estarían en cambio, condicionados por las células con núcleos agigantados que llevan a la inclinación distinta en lo erótico. Las opiniones llevan a pensar en un hecho biológico congénito, que madura con los años, por lo que existiría en el transexual un proceso biológico, además del
psicosocial.

Esta segunda comprobación, que se está llevando a cabo especialmente por científicos australianos, confirma lo expuesto, en el sentido de que no hay aquí un cambio voluntario y caprichoso, sino una verdadera terapia para lograr la identidad sexual, pasando de su dislocación a la unidad psicosomática, con provecho de la personalidad humana y sus caracteres.

Diagnóstico de la Transexualidad
La transexualidad es descripta como un ?trastorno de la identidad sexual?. Se remarca dos componentes en los cuales debe haber pruebas de que el individuo se identifica de un modo intenso y persistente con el otro sexo, lo cual constituye el deseo de ser o la insistencia en que uno es del otro sexo.

Los criterios de clasificación son:

A-Identificación acusada y persistente con el otro sexo (no solo el deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres
culturales).En los niños el trastorno se manifiesta por cuatro o más de los siguientes rasgos:
-Deseo repetido de ser, o insistencia en que uno es del otro sexo;
-En los niños, preferencia por el travestismo o por simular vestimenta femenina;
-En las niñas, insistencia en llevar puesta solamente ropa masculina;
-Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías referentes a pertenecer al otro sexo;
-Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo;
-Preferencia marcada por compañeros del otro sexo.

En los adolescentes y adultos la alteración se manifiesta por síntomas tales como el deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo de vivir o ser tratado como del otro sexo o la convicción de experimentar las reacciones y sensaciones típicas del otro sexo.

B-Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento inadecuado con su rol. En los niños la alteración se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos: sentimiento de que el pene y los testículos son horribles o van a desaparecer, de que sería mejor no tener pene o aversión hacia los juegos violentos y rechazo a los juguetes, juegos o actividades propias de los niños; en las niñas, rechazo a orinar en posición sentada, sentimiento de tener o de presentar en el futuro un pene, de no querer poseer pechos ni tener menstruación o aversión acentuada hacia la ropa femenina.

En los adolescentes y en los adultos se manifiesta por síntomas como: preocupación por eliminar las características sexuales primarias y secundarias (por ejemplo pedir tratamientos hormonales, quirúrgicos u otros procedimientos para modificar físicamente los rasgos sexuales y de esta manera parecerse al otro sexo) o creer que se ha nacido con el sexo equivocado.

C-La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual.

D-La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro sexual, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
No existe una evidencia fehaciente de por que un transexual presenta un convencimiento temprano, permanente e irreductible de que su cuerpo no está de acuerdo con su mente ?genéricamente? distinta.

\”Cura\” de la transexualidad
Históricamente, los tratamientos psicológicos orientados a \”curar\” la transexualidad han sido un rotundo fracaso. En 1972, la American Medical Association Committee on Human Sexuality hizo pública la opinión médica dominante de que la psicoterapia es inefectiva para personas transexuales y que, además, la terapia de reasignación de sexo era más útil.

Un buen número de tratamientos que se utilizaron en el pasado son hoy en día considerados inefectivos para las personas con una significativa y persistente disforia de género, incluyendo la terapia de aversión, las medicaciones
psico-activas, la terapia electro convulsiva, tratamientos hormonales permanentes con el género anatómico de nacimiento y psicoterapia sólo.

La terapia reparativa orientada a personas homosexuales también ha sido aplicada a personas transexuales, ya que en ocasiones la transexualidad es vista como una homosexualidad extrema. Esta visión ha desaparecido hace mucho de casi todos los discursos científicos.

Sin embargo, para algunas personas transexuales, las terapias orientadas a resolver estos conflictos, distintas de los tratamientos somáticos para reasignar el sexo físico, pueden ser eficaces y útiles. Algunas personas pueden tener conflictos más leves entre la identidad sexual y sus características sexuales físicas. Estos individuos pueden no desear realmente someterse a un proceso de reasignación de sexo, pero pueden buscar asistencia para superar los conflictos a los que se enfrentan.

Si los individuos expresan su deseo de asistencia psicológica sin CRS, el asesoramiento de apoyo y
psico-educativo puede ser de ayuda. Sus razones para renunciar al proceso pueden incluir preocupaciones familiares o profesionales, percepciones de la dificultad del proceso, miedo a la pérdida de su posición o rol social, firmes creencias religiosas, real o percibida incapacidad para financiar el proceso y una avanzada edad o problemas médicos crónicos, que pueden, en algunos casos, considerarse contraindicaciones médicas para la terapia hormonal o la cirugía de reasignación de sexo.

Sin tener en cuenta su razonamiento, si su decisión es consistente, debería ser respetada. Estos individuos a menudo buscan métodos alternativos con los que puedan mejorar su vida, promoviendo la aceptación de su identidad sexual y mejorar su baja autoestima causada por el conflicto. Estos métodos pueden ser tratamientos somáticos parciales como sólo terapias de reducidas dosis hormonales, que permite a los pacientes a vestir y vivir parcialmente en el rol de género que se corresponde con su identidad sexual, e incluso -simplemente- permitir a la persona una válvula de escape segura para expresarse como varón o mujer puede proporcionar una gran satisfacción a los pacientes que, por una razón u otra, eligen no someterse al proceso de reasignación de sexo.

REASIGNACIÓN DE SEXO
No fue sino hasta 1950 en que un psiquiatra y endocrinólogo pionero, el Dr. Harry Benjamin decidió aplicar ambas de sus especialidades al tratamiento del transexual. Si la mente no puede ser cambiada para adaptarse el cuerpo, pensó él, entonces habría que cambiar el cuerpo para que conjugue con la mente. Por primera vez, los transexuales pudieron vivir a gusto con sus propios cuerpos. Pero la reasignación de género no es una cura; es simplemente un tratamiento que puede evitar otros problemas mucho más serios, tales como el suicidio o el abuso de substancias.

Los transexuales se someten a una intensa evaluación y consejería psicológica. Este proceso no es para convencer al sujeto de renunciar a su transexualismo, sino para determinar la viabilidad del drástico e irreversible proceso de reasignación de género. Por ejemplo, si la persona no es realmente un transexual, pero en vez de eso esta sufriendo de un cuadro de homosexualidad egodistónica, los efectos del tratamiento pueden ser devastadores. Un travesti mal aconsejado, quien es normalmente feliz viviendo en el rol de su género físico, pero que tiene la compulsión de funcionar ocasionalmente en el rol del otro género, puede ser muy infeliz por una reasignación de sexo permanente. Por lo tanto, un transexual debe de ser evaluado por un consejero psicológico experimentado para estar seguro de que el transexualismo es el tema real. 

Aunque en la actualidad la única solución que existe para este tipo de pacientes es la cirugía, el cirujano plástico no puede ni debe tratar esta alteración de manera aislada. La meta de un programa de reasignación de sexo es la rehabilitación total en la sociedad de los pacientes afectos de este desorden. La Cirugía Plástica es tan solo una parte de este programa de rehabilitación, por lo que la reunión de una serie de profesionales en un equipo de tratamiento o Gender Team (GT) es fundamental para conseguir unos resultados óptimos. Cualquier centro que desee desarrollar un programa de reasignación de sexo debe fundar y desarrollar un equipo multidisciplinar, que se ocupará de realizar el diagnóstico, diagnóstico diferencial, y de desarrollar todas y cada una de las etapas del tratamiento.

Etapas de tratamiento desarrolladas por el Gender Team
1. Diagnóstico
2. Indicación de cambio de sexo
3. Inmersión en el rol contrario
4. Tratamiento general y hormonal con testosterona
5. Cambio de sexo
6. Seguimiento

Las disciplinas que deben incluirse y trabajar juntas en el Gender Team(GT) incluyen el médico de cabecera, psiquiatra, psicólogo, endocrinólogo y/o internista, ginecólogo, urólogo, trabajador social y cirujano plástico. Tanto el trabajador social como el psicólogo son esenciales para realizar una buena indicación de la reasignación de sexo. El consejo de la asesoría jurídica del centro es también esencial para evitar problemas legales tras el tratamiento. 

Es responsabilidad del GT el realizar un diagnóstico del síndrome de dismorfia de género y su diagnóstico diferencial. Es también su responsabilidad el realizar una selección adecuada de los pacientes y regirse de acuerdo con el protocolo de la Harry Benjamin Gender Dysphoria Association (HBGDA). Sólo se procederá a la realización del cambio de sexo cuando:
- se haya realizado un diagnóstico
- exista una indicación clara de cambio de sexo y 
- todas las condiciones y supuestos de la HBGDA se hayan cumplido. 

Tan sólo los pacientes que presentan un transexualismo clásico son buenos candidatos para la cirugía de reasignación de sexo
Una vez que el diagnóstico de transexualismo esta confirmado, es cuando comienza la parte médica del tratamiento. La persona que entra en esta fase del tratamiento es por lo general llamado \”transexual pre-operado\”. El tratamiento hormonal gradualmente va ayudando al transexual a despojarse de su \”disfraz\” lo que le ayudará a adentrarse en su \”rol? y adaptarse a la sociedad en la que ella/el considera ser su lugar correcto. (género dual utilizado acá es para reconocer la existencia de transexuales tanto de hombre a mujer como de mujer a hombre, y NO para insinuar una identidad género dual por parte de estos individuos). 

Después de un tiempo que puede ser desde varios meses a varios años, el transexual públicamente acepta su nuevo rol de género. Los servicios de consejería psicológica continúan durante todo el período de terapia hormonal, para ayudar al transexual a des-aprender el rol que ha tenido por tantos años. Hay muchas situaciones traumáticas comprometidas. El transexual necesita no solo aprender el nuevo rol, sino también el aprender que esta bien el estar en él.

La mayoría de los protocolos de reasignación requieren que el individuo viva y se desenvuelva en su nuevo rol por un mínimo de 12 a 18 meses antes que la cirugía de reasignación de género le sea autorizada. Esta fase se denomina \”Test de vida real\” o RLT (por sus siglas en inglés) Tanto el paciente como el consejero psicológico deben estar convencidos de que la cirugía será de ayuda y no dañina. Es entonces que el terapista primario refiere al paciente a un segundo médico, generalmente un psiquiatra, para otra evaluación para confirmar que la cirugía es apropiada. Solo entonces un cirujano de reputación aceptará al paciente.

Las personas intersexuales son aquellas que nacieron con diferencias cromosómicas o genitales ambiguos. Algunos bebés intersexo han sido incluso reasignados sexualmente, sin su consentimiento, y más tarde en la vida desarrollan problemas de identidad de género notablemente similares a los de las personas transexual
A diferencia de los/as transexuales, los/as crosdreseros /as no desean cambiar su sexo físico
Metoidioplastía (término quirúrgico que indica \”cambio a lo masculino\”)
La era de la microcirugía permitió el uso de tejidos bien vascularizados con mínimos defectos en las zonas donantes.

Posteriormente, se introdujeron varias modificaciones, destacando la anastomosis entre los nervios sensitivos del colgajo con los nervios pudendos, que aportaba sensibilidad erógena al neofalo y sensibilidad discriminativa, permitiendo la asociación de prótesis.

La cantidad de crecimiento clitoral varía de individuo a individuo, pero no es poco común ver un incremento en tamaño de la longitud de un dedo pulgar. Cortando el ligamento que sostiene al clítoris en posición debajo del hueso púbico, además de retirando parte del tejido circundante, el cirujano puede crear un pene pequeño del clítoris alargado. Es por esto que a la metoidioplastía se le conoce como una \”liberación del clítoris\” -el clítoris es liberado de parte de su tejido circundante y llevado hacia adelante en el cuerpo de manera que parezca un pene pequeño. A fin de mejorar el resultado, se puede remover grasa del área púbica y la piel puede ser jalada hacia arriba para llevar el falo aún más hacia adelante.

La metoidioplastía
puede además involucrar un procedimiento de estiramiento uretral para permitir al paciente orinar a través del pene mientras está de pie
Dependiendo del cirujano y los deseos/expectativas del paciente, la cavidad vaginal puede o no ser cerrada o removida (procedimiento conocido como \”vaginectomía\” o \”vaginoplastia\”). A menudo la vaginectomía se realiza en conjunto con la escrotoplastia y/o la extensión uretral.

El tiempo de operación promedio para la metoidioplastía es de 3-5 horas, y puede requerir de procedimientos y revisiones subsecuentes de seguimiento. El tiempo requerido puede diferir dependiendo de las opciones elegidas por el paciente (por ejemplo, si elije implantes escrotales.

Las ventajas de la metoidioplastía consisten en que se obtiene una apariencia natural (aunque pequeña) y un pene sensible eróticamente. Dado que el clítoris está hecho de tejido eréctil, el paciente puede alcanzar una erección no asistida cuando se excite. El procedimiento utiliza tejido genital existente y no deja huellas visibles en otras partes del cuerpo.

Los procedimientos de metoidioplastía oscilan en costo de cerca de $2,000usd (por sólo la liberación del clítoris) a $18,000usd (incluyendo la extensión uretral y los implantes testiculares), y quizá más si se realiza(n) la hicterectomía y Ooforectomía al mismo tiempo. Los costos variarán de cirujano a cirujano.

Procedimiento Centurión
El procedimiento Centurión es una variación única de metoidioplastía la cual fue ejecutada por vez primera en 2002 por el Dr. Peter Raphael. En el Centurión, los ligamentos que van a los lados
de los labios son soltados de los labios mayores y puestos junto a la punta del clítoris para proveer de una base redonda para el nuevo pene. La extracción de tales ligamentos de los labios mayores deja un área hueca que cumple las funciones de un receptáculo para los implantes escrotales de silicona sólida. Los labios mayores son unidos posteriormente para formar un saco escrotal. Luego se forma una extensión uretral a la punta del nuevo pene a través de la unión de los colgajos de piel alrededor de un catéter que va a lo largo del lado inferior del clítoris. El catéter permanece colocado por unas dos semanas hasta que la nueva extensión uretral haya sanado.

El tiempo de operación promedio para el procedimiento Centurión es de unas 2.5 horas; si se practica en conjunto con vaginoplastia e hicterectomía y Ooforectomía, el tiempo se incrementa a 4-5 horas. El paciente puede requerir de procedimientos y revisiones subsecuentes de seguimiento. El tiempo de recuperación está estimado entre 2 y 4 semanas de actividad muy limitada.

Faloplastia
La faloplastia involucra la construcción de un pené usando piel proveniente de otras áreas del cuerpo. Dependiendo del tipo de faloplastia, la piel es tomada típicamente del abdomen, la
ingle/pierna y/o el antebrazo y es implantada en el área pública. La faloplastia usualmente involucra una extensión uretral para que el paciente pueda orinar a través del
pené. A menudo debe ser insertado un injerto flexible al pené o un dispositivo de bombeo para alcanzar una erección.

Las técnicas de la faloplastia varían ampliamente de cirujano a cirujano 

 Faloplastia con Colgajos de Antebrazo
Este procedimiento produce, de acuerdo a los testimoniales, una apariencia de pené
más realista y más sensible eróticamente que otros procedimientos de faloplastia. Esto se debe a la naturaleza dela piel del antebrazo (área con buena consistencia y usualmente con poco o nada de vello) así
como a los nervios y vasos sanguíneos que se pueden recoger con tal piel. La principal desventaja
al procedimiento es que deja un área muy grande de cicatrices en el antebrazo y existe un riesgo
de daño a la función y sensación generales del antebrazo. El área donante en el brazo está cubierta
a menudo con piel del muslo o la ingle, dejando una segunda cicatriz en tal área también. 

La piel del antebrazo se moldea al nuevo pené y se injerta a la ingle, donde los nervios y vasos sanguíneos son micros quirúrgicamente conectados. El nervio braquial del antebrazo se conecta usualmente al nervio
prudendal del clítoris (con el objeto de ser sensiblemente erótico en el pené). La uretra se crea típicamente usando tejido proveniente de las paredes labial o vaginal o bien,
con una sección de piel relativamente sin vello proveniente del sitio donante del antebrazo, conformando un tubo invertido. Usualmente se deja el clítoris intacto cerca de la base del
pené; el posicionamiento exacto de la base del pené con relación al clítoris debe ser discutida con el cirujano. A menudo debe ser insertado un injerto flexible al
pené o un dispositivo de bombeo para alcanzar una erección.

Actualmente, el colgajo de elección para la reconstrucción de pené es el colgajo fasciocutáneo antebraquial libre. Permite una construcción, en un tiempo, de la continuidad de la uretra peneana y la construcción de un falo y un glande con características sensitivas de tipo erógeno. El colgajo se diseña en el antebrazo sobre el pedículo de la arteria radial y sus venas comitantes. En el colgajo se incluye el nervio cutáneo antebraquial lateral y la vena cefálica. Esta última se diseca hasta su unión con las venas comitantes en el pliegue del codo para incluir, en una sola anastomosis, las redes venosas superficial y profunda. Para conseguir un colgajo neurosensitivo se realiza una neurorrafía terminoterminal con uno de los nervios pudendos.

Las anastomosis vasculares se realizan de manera termino-lateral con los vasos femorales o bien termino-terminal con los vasos epigástricos inferiores profundos. El diseño del colgajo se realiza sobre la cara radial del antebrazo. Se fabrican dos tubos contiguos unidos entre sí con un segmento desepitelizado. Uno de los tubos se sutura alrededor de una sonda vesical y se entierra en el interior del segundo segmento, creándose así la neouretra. 

El segundo segmento cutáneo constituirá la cubierta externa del neofalo. En su zona distal, un segmento de sección piramidal se cierra sobre sí mismo y en su zona de sutura se conecta a la neouretra del colgajo uniéndose a la cubierta cutánea externa del neofalo por un puente desepitelizado que crea la ilusión de un pliegue balanoprepucial. Este segmento distal de forma piramidal será el neoglande.

Los procedimientos de faloplastia además tienden a ser muy caros (entre $50,000usd y $150,000usd) y no están cubiertos usualmente por los seguros

Prótesis de pené
La cirugía reconstructiva y constructiva del pene ha buscado siempre el lograr un órgano eréctil y funcional. Actualmente, y en la mayoría de las ocasiones, el mejor resultado funcional se obtiene mediante la inserción de una prótesis de pene.

Reversibilidad
Generalmente, si una persona que ha realizado el proceso quiere revertirlo es debido a que hubo un mal diagnóstico psicológico y no se detectó algún trastorno mental que le indujera a imaginarse que era transexual. Es tan malo someterse al proceso sin necesitarlo como no hacerlo necesitándolo.

También puede darse casos de deseo de reversión si una persona transexual ha sufrido un gran rechazo en su entorno a su cambio y no ha podido aguantar la presión social. En estos casos se suele volver a intentar más tarde porque se vive entre la necesidad y el miedo al rechazo social.

Estrategia nacional Cubana
Un nuevo impulso se produjo a principios de 2004, cuando el Cenesex lanzó una estrategia nacional: amplió y diversificó su equipo profesional, obtuvo el respaldo del presidente Fidel Castro y entró en contacto directo con ministerios y organizaciones sociales para poner en la mesa el tema de los transexuales, según el objetivo de cada sector. 

En 1988 se hizo la primera y hasta ahora única operación de cambio de sexo en Cuba, de hombre a mujer. Fue exitosa y la paciente vive sin dificultades. El caso se presentó a una reunión de expertos, pero su difusión en la prensa fue \”más sensacionalista que científica\”. Provocó rechazos, cartas de protesta y expresiones prejuiciosas. 

Las autoridades decidieron suspender las operaciones hasta que se explicara adecuadamente el fenómeno a la población, añadió Mariela. 
En la década pasada se mantuvo la atención clínica y sicológica, aunque con bajo perfil. \”No se lograba convencer de la necesidad de hacer la operación. La misma resistencia la hacían los profesionales del Ministerio de Salud Pública no especializados en ese tema. Por ahí yo percibo la mayor resistencia, incluso actualmente\”. 
\”De 74 personas que en todo este tiempo se han hecho estudios y están identificados como transexuales, sólo hay 25 diagnosticados, 23 de hombre a mujer y dos de mujer a hombre\”. 

Entre los transexuales \”algunos están muy bien; a otros les resulta más difícil su situación. Esos 25 están esperando su oportunidad de operarse. Se van poniendo viejos y quieren morir con su sexo cambiado\”.
 
El Cenesex, realiza una labor destacada en relación con el diagnóstico y seguimiento de estas personas mediante un Proyecto que se inicio en el año 2004, a través del cual se trata de ayudar todos estos seres humanos que necesitan ser ayudados ante su disarmonía sexual.

CONCLUSIONES
1. En la actualidad existen muchos términos para definir a los transexuales, lo cuál está en dependencia del país y sus características culturales, de todas formas el término que mejor los identifica es el de transexuales.
2. Existen muchas teorías acerca de las causas de la transexualidad pero aún no se ha identificado cuál es, se están realizando múltiples estudios con estos individuos y la causa más aceptada es la que plantea una combinación de trastornos psico-biológicos.
3. La cirugía de reasignación de género es uno de los tratamientos más solicitados por los transexuales, es un proceso irreversible y debe realizarse con extrema precaución y seguridad en relación con el diagnóstico.
4. En Cuba, el Cenesex lleva a cabo una estrategia nacional con el apoyo estatal, que en contacto directo con ministerios y organizaciones sociales para poner en la mesa el tema de los transexuales, según el objetivo de cada sector. 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍAS
1. "http://es.wikipedia.org/wiki/Transexualidad

2. Grupo de identidad de género y transexualidad, www.translambda.nuestrared.net/index2.php , ano 2003

3. Los riesgos del cambio de sexo , www.elmundo.es/salud/2003/524/105189/551.htm

BIBLIOGRAFÍAS CONSULTADAS
1. Ehrlich & Alter. Reconstructive and Plastic Surgery of the External Genitalia. W.B. Saunders 1999

2. Founding Committee of the Harris Benjamin Gender Dysphoria Association. Standards of care: The hormonal and surgical sex reassignment of gender dysphoric persons. Arch Sex Behav 14: 75, 1985

3. Proyecto de Ley de Transexualidad del CTC , www.transsexualitat.org/info.legal/leuytrans.htm , Ano 1999

4. -Transexualidad y cirugía , www.revistapersona.com.ar./9Rabinovich.htm ,Ano 2002

AUTORES
Dra. Loreto Pérez Gravié
Dra. Liliam Barrios Herrero.
Dr. Ismael Pavel Polo Pérez
e-mail:loretaperez@infomed.sld.cu

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana
F.C.M. Dr. ?Salvador Allende?.

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