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El Carcinoma in situ del cuello uterino en el Hospital…

El Carcinoma in situ del cuello uterino en el Hospital…

Resumen
Se realizó un estudió de todas las pacientes con diagnóstico de CIS hasta Diciembre del 2005 en el departamento de Patología de Cuello del Hospital América Arias. Se revisó un total de 217 pacientes con diagnóstico histológico de CIS por biopsia por ponche, conización o después de una histerectomía. Se analizó la edad de mayor incidencia del proceso hallándose que el proceso fue más frecuente en mujeres en la cuarta década de vida. Se encontró que la precocidad sexual puede ser un factor importante asociado a la condición. Se describen los hallazgos colposcópicos más frecuentemente descritos. También se describen los diagnósticos de Bordes de Sección Quirúrgica y la asociación a infección por HPV en las muestras histológicas revisadas, así como las reintervenciones en algunos casos de lesión en Borde de Sección Quirúrgica.

Introducción
El Carcinoma in situ (CIS), según la clasificación de la OMS-FIGO del 1974, es el estadío 0 del cáncer de cervico uterino. Es una lesión en la que todo el epitelio muestra aspecto celular de carcinoma sin invasión a las capas subyacentes.

Muchos se han dedicado al estudio de factores epidemiológicos relacionados al cáncer de cuello y coinciden en que es una enfermedad de transmisión sexual, relacionándolo con el inicio precoz del coito y cambio frecuente de parejas. También se relaciona con otras ITS, especialmente la infección por HPV, que se invoca como agente etiológico del cáncer cervico uterino. Otros factores son el efecto del humo del tabaco, el uso de anticonceptivos hormonales, factores socioeconómicos, entre otros.

Entre las lesiones colposcópicas que pueden hacernos pensar en CIS encontramos el epitelio acetoblanco, más sugestivo de lesión de alto grado cuando es grueso, de superficie irregular y bordes cortantes. Otras lesiones serían punteado y/o mosaico irregular con aumento de la distancia intercapilar, las orlas u orificios glandulares patológicos son también sugerentes de lesión de alto grado al igual que los vasos atípicos.

La conización cervical se le realiza a pacientes con lesiones de alto grado o con sospecha de lesión en canal cervical. El método se utiliza para realizar el diagnóstico histológico y en muchas ocasiones es todo el tratamiento que la paciente necesita.

La histología nos ofrece el diagnóstico definitivo de CIS además de brindarnos datos importantes como es la asociación de este a infección por HPV y la presencia o no de lesiones en los bordes de sección quirúrgica (BSQ). Este último dato de vital importancia para tomar conducta en cada paciente. Casos con lesión en BSQ, dependiendo de la edad y paridad, se les indica reconización o Histerectomía total abdominal (HTA) según el caso. Casos con BSQ libres se siguen en consulta con PC por un período no menor de cinco años, aunque algunos caso con paridad satisfecha se les indica HTA, si se observara algún grado de displasia (NIC) durante el seguimiento u otra situación especial.

Objetivo General:
? Caracterizar el CIS en el Hospital A. Arias en un período de diez años
Objetivos específicos:
? Identificar los factores epidemiológicos relacionados con el CIS en nuestro medio.
? Establecer la correlación entre la colposcopía, la citología y la histología.
? Evaluar la conducta seguida con los casos diagnosticado con CIS.

Material y Método
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de todas las pacientes tratadas en consulta de Patología de Cuello del Hospital ?América Arias? en los últimos diez años con diagnóstico de Carcinoma in Situ. Se seleccionó un total de 217 pacientes, la mayoría (186 pacientes), procedente de las áreas de salud con pruebas citológicas alteradas, que es la principal fuente que nutre la consulta. Otras pacientes fueron remitidas por tener diagnóstico histológico, algunas por biopsia de cuello y otras después de realizar una Histerectomía total abdominal.

Se analizó el expediente o tarjeta de consulta donde queda archivada toda la información de la paciente. La información fue recogida, en una hoja o sábana de datos confeccionada al efecto y fue almacenada en una base de datos electrónica de la cual nos auxiliamos para filtrar y agrupar la información.

Entre las variables analizadas tenemos:
- Edad
- Edad de las primeras relaciones sexuales
- Historia Obstétrica
- Resultado de citología inicial
- Cuadro colposcópico
- Resultados de Anatomía Patológica
- Tratamiento final de la paciente

Los datos se procesaron y presentaron utilizando una hoja de cálculo o tabulador electrónico y el texto se procesó y editó con el procesador de textos.

Resultados y Discusión
En la tabla 1 se observa una mayor incidencia del CIS de cuello uterino en la cuarta década de la vida (entre los 30 y 39 años) con un promedio de edad de 31 años, aunque también se observa incidencia alta de la lesión en pacientes en la tercera y quinta décadas de vida, lo cual corresponde con la bibliografía consultada.
Llama también la atención la aparición del CIS en jóvenes por debajo de 20 años.

Tabla 1. Pacientes por grupo de edad

En la tabla 2 analizamos la edad de inicio de las relaciones sexuales en las mujeres estudiadas y sobresale el hecho de la precocidad sexual en la mayoría de ellas, observándose una primera relación sexual por debajo de los 18 años en cerca del 60% de los casos (58,79%); aunque el promedio de edad de las relaciones sexuales es de 18.3 años.

Resulta muy interesante el hecho de que el 10% de los casos estudiados comenzó a tener vida sexual activa a los 14 años y menos.

Tabla 2. Edad de las Primeras Relaciones
Sexuales

Con relación al número de embarazos, partos y abortos no se observa un patrón sugerente de relación entre el CIS y dichas variables, aunque solo 23 pacientes (10.5 %) tenían antecedentes de no haber estado nunca embarazada.

En la tabla 3 observamos que del total de las mujeres estudiadas (217), 89 de ellas (41,01%) no tenían antecedentes de aborto y 78 de ellas (35,95 %) tenían antecedentes de un solo parto.

Tabla 3. Relación con el número de gestaciones partos y abortos

En la tabla 4 podemos observar que de los casos estudiados, 186 de ellos (85,71 %) tuvieron como estudio inicial una citología orgánica. El resto fue un hallazgo histológico en pacientes a las que se les realizó biopsia de cuello o histerectomía. 

Observamos los hallazgos citológicos iniciales utilizando la clasificación de Richart y la presencia de manifestaciones colposcópicas. 

Debemos destacar que del total de las pacientes en este grupo, solo 4 (1,84 %) tuvo como diagnostico inicial por citología un CIS y 57 (26,26 %) NIC III, aunque si empleamos la clasificación de Bethesda que incluye los NIC II-III y CIS en las Lesiones de alto grado, existe un mayor grado de correspondencia con un total de 137 pacientes con Lesiones de alto grado (73,6% de las pacientes que fueron diagnosticadas inicialmente por citología).

En 70 pacientes (32,25 %) la colposcopía resultó ser negativa; aunque se debe siempre tener en consideración que cuando la lesión se encuentra en el canal cervical, la lesión puede no ser visible en casos de colposcopías no satisfactorias.

Las técnicas de citología exfoliativa utilizadas habitualmente podría no mostrar alteraciones citológicas y para observarlas sería necesaria una toma de muestra del canal. 

Lo planteado en el párrafo anterior corrobora que ni la citología ni la colposcopía son métodos definitivos para el diagnostico de CIS y que es importante tener personal bien entrenado y de experiencia para realizar ambos procederes.

Tabla 4. Resultado la Colposcopía con relación al resultado de la 1ra Citología

En la tabla 5 observamos que el hallazgo colposcópico más frecuentemente encontrado fue el epitelio acetoblanco, tanto el epitelio blanco fino o denso. Se pudieron encontrar además otras alteraciones colposcópicas como vemos en la tabla, aunque es bueno aclarar que la información reflejada en esta tabla fue recogida de las tarjetas de citología donde en ocasiones no describe completamente el cuadro colposcópico de la paciente.

Tabla 5. Hallazgos colposcópicos más
frecuentes

En la tabla 6 observamos que en el 80 % de los casos con colposcopía positiva, las lesiones colposcópicas aparecen de forma combinada. Observamos más frecuentemente el Epitelio Acetoblanco combinado con punteado y con mosaico, auque en algunas ocasiones se observan más de dos tipos de lesiones colposcópicas combinadas en una paciente.

Tabla 6. Asociación de hallazgos colposcópicos más frecuentes

En la tabla 7 vemos que se realizaron 205 conizaciones de cuello, de ellos 43 (20,97%) se les diagnosticó Bordes de Sección Quirúrgica positivos, en 127 (61,95 %) fueron positivos y en el resto no se describen.
También se reporta infección por HPV en 71 pacientes (34,63%).

Tabla 7. Conizaciones realizadas y sus resultados

Como vemos en la tabla 8, 47 pacientes fueron reintervenidas. A 41 pacientes se les realizó histerectomía total abdominal y a 6 se les realizó reconización.
De las 41 pacientes histerectomizadas, 19 (46,34 %) aún presentaban CIS y en 12 (29,26 %) la pieza resultó ser negativa. En el resto, como apreciamos en la tabla, se encontró cierto grado de displasia.

De los 6 casos reconizados, 1 aún presentaba CIS, 1 presentaba NIC II y 4 resultaron negativos.

Tabla 8. Resultados de Anatomía Patológica en pacientes
reintervenidas

Conclusiones:
• El Carcinoma in Situ es más frecuente en mujeres entre los 30 y 39 años de edad con un promedio de edad de 31 años.
• El Carcinoma in situ de cuello es más frecuente en mujeres que han tenido su primera relación sexual antes de los 18 años.
• Solo 23 pacientes (10.5 %) no tenían antecedentes de embarazo.
• De las pacientes que entraron al programa por alteraciones de la citología orgánica, el 73.6 % presentó resultados positivos de lesiones de alto grado.
• Del total de pacientes examinadas en consulta (186), 70 de ellas no presentaban alteraciones colposcópicas sugerentes de CIS.
• El hallazgo colposcópico más frecuentemente encontrado fue el epitelio acetoblanco.
• También resulta frecuente la asociación de lesiones colposcópicas, siendo la más frecuente la asociación de epitelio acetoblanco con punteado de base.
• Del total de conos realizados, en el 20.9 % se observa lesión en el Borde se sección Quirúrgica y en el 34,6 % de los casos asociación con infección por HPV.
• De las pacientes reintervenidas por presentar bordes de sección quirúrgica positivos en el cono, se confirmó la persistencia del CIS en más del 45 % de las mismas.

Recomendaciones:
• Insistir en la educación para la salud, en especial a las mujeres, sobre los programas de detección precoz del cáncer de cuello, prevención de las ITS, precocidad sexual entre otros, para de esta forma lograr un impacto en la incidencia del CIS.
• Entrenar personal para la interpretación de citología orgánica y para el desempeño de consultas especializadas como es la consulta de patología de cuello y la realización de colposcopía al igual que mantener actualizado al personal ya existente, de los logros y progresos en dichos campos.
• Valorar cuidadosamente la conducta a seguir con los casos de diagnóstico positivo de CIS y en especial aquellos con diagnóstico de lesión en Bordes de sección quirúrgica.

Bibliografía
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Anexos
Gráfico 1. Pacientes por grupo de edad.

Gráfico 2. Edad de las Primeras Relaciones Sexuales

Gráfico 3. Relación con el número de gestaciones partos y abortos

Gráfico 4. . Resultado la Colposcopía con relación al resultado de la 1ra Citología

Gráfico 5. Hallazgos colposcópicos más frecuentes

Gráfico 6. Asociación de hallazgos colposcópicos más frecuentes

Gráfico 7.Conizaciones realizadas y sus resultados

Gráfico 8. Resultados de Anatomía Patológica en pacientes reintervenidas

Autores:
Dr. Nicolás Lázaro Serrano Varela. Especialista de 1er Grado de Ginecología y Obstetricia. Hospital Gineco-obstétrico Docente A. Arias.
Dr. Ramón A. Pérez Espinosa. Especialista de 2do Grado de Ginecología y Obstetricia. Hospital Gineco-obstétrico Docente A. Arias.
Dr. Orestes Tamayo Sánchez. Profesor Auxiliar y Especialista de 2do Grado de Ginecología y Obstetricia. Hospital Gineco-obstétrico Docente A. Arias.

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