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Comparacion de la fistula arteriovenosa en pacientes…

Comparacion de la fistula arteriovenosa en pacientes…

ÍNDICE:
Resumen 
Introducción 
Objetivos 
Material y métodos 
Análisis y discusión de los resultados 
Conclusiones 
Recomendaciones
Bibliografía 

RESUMEN
Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo de serie de casos sobre el comportamiento de la fístula arteriovenosa interna (FAVI) en pacientes diabéticos y no diabéticos que realizaban tratamiento dialítico en la provincia Holguín, en el período de octubre 2004 a febrero 2005, con el fin de ampliar los conocimientos sobre los parámetros que miden el funcionamiento de la FAVI en los pacientes que reciben tratamiento dialítico. La muestra estuvo integrada por 22 pacientes diabéticos y 22 pacientes no diabéticos que estuvieron de acuerdo en participar y que reunían los criterios de inclusión. El promedio de vida de la fístula arteriovenosa en el momento del estudio en los pacientes no diabéticos (x=31.73) fue superior a los diabéticos (x= 13.68). El flujo sanguíneo en los pacientes no diabéticos (x=295.91) fue superior a los diabéticos (x= 275), al igual que en la frecuencia de recanulación donde los pacientes diabéticos tuvieron un promedio (x=1.12) y los no diabéticos (x=1.08). La distancia de punción inferior a los 10 cm. en los pacientes diabéticos (26.1%) fue superior a los no diabéticos (14.9%). El tiempo del procedimiento menor o igual a los 10 minutos predominó en los pacientes no diabéticos (96.1%). Se concluyó que existen diferencias significativas entre el tiempo de duración de la FAV, flujo sanguíneo, frecuencia de recanulación, distancia de punción y tiempo del procedimiento entre ambos grupos, por lo que se comprobó la importancia de la evaluación clínica del funcionamiento de las FAV para la prevención de futuras complicaciones.

INTRODUCCIÓN
Desde el inicio de la aplicación de las alternativas de tratamiento sustitutivo renal (TSR) a los enfermos con enfermedad renal terminal el número de pacientes tributarios de dicho tratamiento aumenta cada año en progresión lineal, sin que hasta el momento se detecte una estabilización en la incidencia de la mayoría de los Registros de Enfermos Renales. En la actualidad cerca de 45.000 pacientes en España (una ratio próxima a 1000 pacientes por millón de población) están siendo tratados mediante algún tipo de modalidad de TSR (1- 4).

La necesidad de un Acceso Vascular (AV) para Hemodiálisis (HD), es tan antigua como la propia HD, ya que para conducir una cantidad de sangre a un circuito de lavado, es preciso ?acceder? al torrente sanguíneo. Los comienzos de esta técnica, ya fueron difíciles por la falta de un AV adecuado y hasta el diseño de la Fístula Arteriovenosa interna (FAVI), por Cimino y Brescia (5), no se pudieron desarrollar programas de HD en pacientes crónicos.

La hemodiálisis exitosa a largo plazo en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal depende en gran medida de un acceso vascular en óptimas condiciones. El Acceso vascular preferido para la hemodiálisis es una fístula arteriovenosa (FAV) primaria madura y funcionante que creada electivamente tres o más meses previos a que el paciente requiera tratamiento dialítico (6).

La fístula arteriovenosa consiste en la anastomosis subcutánea de una arteria con una vena. La FAVI que se prefiere es la radiocefálica luego la humerocefálica y la humerobasílica. La fístula habitualmente se realiza en el brazo no dominante, tanto para facilitar la diálisis del paciente por sí mismo como para evitar las consecuencias de una posible incapacidad. La causa más común de disfunción en una fístula que va funcionando correctamente durante un tiempo es la estenosis vascular La hiperplasia de la íntima ocasiona una estenosis vascular que disminuye el flujo de la fístula y ocasiona disfunción con déficit de la eficacia de la diálisis, y en último extremo trombosis del acceso vascular por disminución crítica del flujo. La disfunción puede ser detectada en las unidades de diálisis por medición de las presiones arteriales y venosas de la máquina durante la sesión de diálisis. El registro de la presión arterial, reflejado como un valor negativo, indica la calidad de suministro de sangre de la fístula. La presión venosa, sin embargo, indica la calidad de descarga (7-9).

Tanto la presión arterial como la venosa pueden cambiar por diversas razones según la velocidad de bomba establecida, por una disfunción de la fístula, hipotensión arterial, por la movilización de las agujas, el uso de agujas con una luz diferente, por pinzamiento de sistemas arterial o venoso, por coagulación de los sistemas extracorpóreos o por espasmo de la arteria/vena.

Otros factores pueden influir sobre estas presiones son la elevación de la silla o cama con respecto a la máquina, el tipo de monitor utilizado o la viscosidad de la sangre, indicada por el nivel de Hematocrito (9).

La técnica de colocación de las agujas puede afectar la longevidad de la fístula. El agrupamiento de los pinchazos en una o dos zonas especificas de la fístula puede provocar un debilitamiento de su pared y originar la formación de aneurismas. El abordaje en ?escalera? utiliza toda la longitud de la fístula sin agrupar los pinchazos en dos zonas determinadas (7; 9).

En los diabéticos, la supervivencia de las fístulas arteriovenosas está sustancialmente reducida debido a la disfunción del sistema nervioso autónomo o a disfunción diastólica cardíaca, por ello el riesgo de hipotensiones severas en los diabéticos está aumentado. La poca calidad del acceso vascular (la estrechez arterial y las calcificaciones son comunes en la insuficiencia renal) y el riesgo de hipotensión combinados pueden conducir en los pacientes diabéticos a la administración de una menor dosis de diálisis por flujos sanguíneos inadecuados en comparación de sus homólogos no diabéticos. La sobrevida de la FAVI es del 65% al 75% a los 3 años (9).

Durante los procedimientos se evidencia dificultades en las canulaciones de los accesos vasculares, sesiones con flujos sanguíneos inadecuados, distancias de canulación muy próximas, entre otros. 

Del funcionamiento adecuado del acceso vascular permanente depende en gran medida la calidad del tratamiento dialítico que se pueda brindar al paciente, lo cual puede ocasionar subdiálisis, desnutrición y mayor riesgo para las complicaciones de la IRCT. Usualmente no se tiene en cuenta la presencia de flujo insuficiente y la presencia de diversos grados de estenosis de la FAVI hemodinámicamente significativa (10).

El Hospital General Universitario Vall d? Hebrón Servicio de Nefrología 2001 Perú realizó un estudio en 1033 accesos vasculares permanentes implantados a 544 pacientes durante un período de 13 años, encontrando que mas de la mitad de los pacientes alcanzaron superar los 7 años de permeabilidad primaria y cerca del 36% alcanzaron los12 años.

En 103 Centros europeos se estudiaron 13800 pacientes crónicos en hemodiálisis, encontrando un flujo sanguíneo prescrito superior a los 300 ml/min (9).

Los problemas relacionados con el acceso vascular constituyen una de la causa de hospitalización en Salas de Nefrología donde en ocasiones no está implementado el monitoreo de las FAVI para descartar la estenosis hemodinámicamante significativa para asegurar la calidad del programa con métodos más efectivos que los estudios de recirculación (11; 12).

El propósito de nuestro estudio es proporcionar a los profesionales una visión clara de los parámetros de funcionamiento de las fístulas arteriovenosas en los pacientes que reciben tratamiento en la sala de Hemodiálisis, no existiendo estudios anteriores que valoren esta situación en la provincia, lo cual nos motivo a investigar la diferencia en el comportamiento de las fístulas arteriovenosas de los pacientes diabéticos y no diabéticos con insuficiencia renal crónica en la provincia Holguín, dada la importancia del seguimiento continuo a fin de identificar tempranamente probables signos de disfunción del acceso vascular permanente. 

OBJETIVOS
Objetivo General:
Determinar la diferencia en el comportamiento de las fístulas arteriovenosas de los pacientes diabéticos y no diabéticos con insuficiencia renal crónica en la provincia Holguín.

Objetivos Específicos:
1. Identificar la diferencia de las fístulas arteriovenosas en pacientes diabéticos y no diabéticos con insuficiencia renal crónica, teniendo en cuenta la edad, sexo, tiempo en hemodiálisis en el momento del estudio, número de fístulas arteriovenosa y localización.
2. Comparar en las sesiones de Hemodiálisis algunos parámetros del funcionamiento de las fístulas arteriovenosas en pacientes diabéticos y no diabéticos con insuficiencia renal crónica (flujo sanguíneo, presión venosa, frecuencia de recanulación, distancia de punción y tiempo del procedimiento).

MATERIAL Y MÉTODOS:
Se realizó un estudio prospectivo y comparativo de serie de casos sobre el comportamiento de las fístulas arteriovenosas internas en los pacientes diabéticos y no diabéticos que realizaban tratamiento dialítico en los centros de hemodiálisis de los Hospitales Clínico Quirúrgico ¨Lucia Iñiguez Landín¨, Vladimir Ilich Lenin, Mártires de Mayarí, Carlos Font y Guillermo Luis Hernández Vaquero en la provincia Holguín, en el período comprendido del 1 de octubre del 2004 al 28 de febrero del 2005. El universo estuvo integrado por 109 pacientes con insuficiencia renal crónica que llevaban tratamiento dialítico. La muestra estuvo integrada por 22 pacientes diabéticos y 22 pacientes no diabéticos que estuvieron de acuerdo en participar en el estudio y reunían los siguientes criterios de inclusión: 
-Permanencia en hemodiálisis por un tiempo mayor a tres meses en tratamiento dialítico.
-Pacientes con fístula arteriovenosa como acceso vascular actual.
-Estadía en la sala de hemodiális por todo el periodo de observación (octubre 2004 ?febrero 2005).

La recolección de los datos se realizó a través de la revisión de las historias clínicas en los centros de Hemodiálisis de los pacientes que recibían tratamiento y seleccionados para el estudio, así como observacional durante el seguimiento de la canulaciones y entrevista personal con el paciente. Se hizo un seguimiento de 961 sesiones de hemodiálisis en pacientes diabéticos y 948 sesiones en pacientes no diabéticos, hubo diferencia en el número de sesiones de ambos grupos por faltas continuas sin aviso o por motivos personales. Se procedió a elaborar un instrumento (formulario) donde además de registrar los datos generales del paciente: edad, sexo, fecha de creación de la fístula arteriovenosa, tiempo en hemodiálisis al momento del estudio, número de fístulas arteriovenosa y localización de la fístulas arteriovenosa, también se registraron los valores de flujos sanguíneo, resistencia venosa, numero de recanulaciones, distancia de canulación, y tiempo empleado en el procedimiento. Se capacitó a un grupo de 18 enfermeras en la recolección de los datos durante el procedimiento de canulación in situ. 

Definiciones Operacionales de las Variables:
1. Sexo:
Masculino
Femenino
2. Tiempo de uso de la FAVI al momento del estudio: Meses que lleva funcionando la fístula en el momento del estudio.
3. Número de FAVI: Es la cantidad de FAVI que ha tenido el paciente desde que inició en el tratamiento dialítico.
4. Localización: radiocefálica:(Anastomosis de la arteria radial a la vena cefálica).humerocefálica: (Anastomosis de la arteria braquial a la vena cefálica).
5. Flujo sanguíneo: Volumen de sangre extraída del circuito extracorpóreo a través de la bomba de sangre y prescripto para cada paciente. El flujo adecuado es de 300 ml por minuto o más. 
6. Número de recanulaciones: Es cuando se procede a canular por más de una vez por intentos fallidos de buscar un sitio adecuado para el tratamiento de hemodiálisis venoso. 
7. Distancia de canulación: Es la distancia que hay entre la colocación de la aguja arterial y la aguja venosa para el circuito extracorpóreo. Se considera que debe ser mayor a 10 cm. 
8. Resistencia venosa: Es la presión que ejerce el vaso sanguíneo al retorno de la sangre del circuito extracorpóreo. Esta debe ser menor de 150 mmHg. 
9. Tiempo de procedimiento: Es el tiempo empleado en el proceso de canulación de la FAVI desde que se evalúa la zona de canulación, selección de la zona a canular, canulación propiamente dicha, e inicio de la sesión de diálisis. El tiempo ideal que se propone es de 10 minutos.

Análisis Estadístico: 
Con los datos recolectados se realizó una comparación entre los pacientes diabéticos y no diabéticos, se empleó la prueba de Student y la prueba de chi cuadrado para determinar la significación estadística de los resultados. Se empleó el programa informático SPSS 10.0 para el procesamiento estadístico de la información y la prueba de chi cuadrado con una probabilidad menor de 0.05.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS:
Para la mejor comprensión de este trabajo distribuimos la información en tablas, las cuales analizamos a continuación:
En la tabla # 1 describimos las diferencias encontradas entre las FAVI en pacientes diabéticos y no diabéticos con insuficiencia renal crónica, observando: que de 44 pacientes el promedio de edad fue mayor en los no diabéticos (x= 54.77) con una DS= 11.91, pues los diabéticos solo representaron una media de (x= 50.86) con una DS= 15.04; esto se debe a que la supervivencia de los pacientes con insuficiencia renal crónica en los no diabéticos es mayor que en los diabéticos, y que la insuficiencia renal crónica en personas no diabéticas generalmente aparece en edades avanzadas, sin embargo la diferencia estadística entre ambos grupos no fue significativa, coincidiendo con otras bibliografías revisadas(9 ? 11). Tanto en diabéticos (72.7%) como en no diabéticos (54.5%) predominó el sexo masculino, no obstante al comparar ambos grupos observamos que el grupo de hombres diabéticos fue mayor que el de los no diabéticos, a pesar de que la diferencia estadística no es significativa, porque esta es una enfermedad que no distingue sexo; coincidiendo con otros estudios revisados (9 ? 14). 

El tiempo de vida de la fístula arteriovenosa interna en el momento del estudio fue mayor en los pacientes no diabéticos (x= 31.73) y una DS= 23.33, pues en los diabéticos la media fue de x=13.68 y una DS= 14.11, demostrando una diferencia significativa entre ambos grupos con un P= 0.003. 

Esto se debe a que en pacientes diabéticos con insuficiencia renal crónica el daño vascular es severo, lo que dificulta la funcionabilidad del acceso vascular, al igual que el tiempo de vida del paciente; coincidiendo con otras bibliografías (9; 10; 14 ? 17) donde también se encontró un predominio en los no diabéticos. 

Al estudiar la cantidad de FAVI, los pacientes diabéticos tuvieron un promedio de x= 1.59 y DS= 0.73 que fue superior a los no diabéticos (x= 1.50) y DS= 1.10, esta diferencia se debe a que el daño vascular severo en los diabéticos lleva al fracaso de la fístula, ya sea por estenosis, oclusión trombótica, sesis y otras complicaciones. La diferencia estadística no fue significativa coincidiendo con otros autores (9 ? 11). 

Observamos que en los pacientes diabéticos el 45.5% tienen FAVI radiocefálica y el 54.5% braquiocefálica. Los pacientes no diabéticos tienen un mayor porciento de FAVI radiocefálica (59.1%) y solo un 40.9% es braquiocefálica. Esto nos demuestra que en pacientes diabéticos el fracaso de la localización radiocefálica es más frecuente que en los pacientes no diabéticos debido a las complicaciones vasculares que por lo general aparecen en ellos. Al realizar el estudio estadístico la diferencia no fue significativa, lo que coincidió con otros autores (9 ? 17). 

En la tabla # 2 se realizó una comparación de la FAVI según las sesiones de tratamiento en estos pacientes, observando que el flujo sanguíneo prescripto en el momento del estudio fue mayor en los no diabéticos (x= 295.91) y una DS= 29.87 que en los diabéticos (x= 275) y un DS= 19.88, encontrando diferencias estadísticas significativas entre ambos grupos, con un P= 0.02. Si sabemos que el flujo sanguíneo adecuado debe ser 300 ml/min o más podemos decir que en ambos grupos fue inadecuado, pero en los diabéticos fue más bajo debido a factores propios de la enfermedad, como la presencia de calcificaciones y estenosis, lo que conlleva a una dosis de diálisis inadecuada e incremento de la morbimortalidad del paciente, además aumenta el riesgo de trombosis, lo que coincide con el estudio realizado por Ferrer E. y col (10). Sobre la supervivencia del acceso vascular permanente, donde encontró que el flujo sanguíneo tenía vital importancia en la supervivencia del acceso vascular, coincidiendo además con otras bibliografías revisadas (9; 14; 18; 19). 

La resistencia venosa fue mayor en los no diabéticos (x = 122.18) y una DS= 32.26 que en los diabéticos (x= 112.77) y una DS= 31.27, no existiendo diferencia estadística significativa. Esto se debe a que los pacientes no diabéticos presentan un flujo de sangre prescripto mayor, lo que provoca una mayor resistencia venosa.

En este caso es necesario destacar que el aumento progresivo de la presión venosa es un signo fiable de estenosis por lo que es necesario realizar medidas secuenciales de la presión venosa; lo que coincide con Canon (9) en un estudio similar realizado en Perú y otros autores (20 ? 24). 

La frecuencia de recanulación fue mayor en los diabéticos (x= 1.12) y DS= 0.33 que en los no diabéticos (x= 1.08) y un DS= 0.28 encontrando diferencias estadísticas significativas entre ambos grupos con un P= 0.004. Esto se debe a que el daño vascular provocado por la enfermedad conlleva a una disminución de la calidad de la FAVI que obliga a un mayor número de recanulaciones y a la habilidad del personal de enfermería en la técnica de canulación (8; 9; 17; 25; 26).

La distancia de punción se midió en ambos grupos y resultó que en los diabéticos solo un 26.1% fue menor de 10 cm y en los no diabéticos solo un 14.9% existiendo diferencias estadísticas significativas para un P= 0. Debido sustancialmente a la calidad de los accesos vasculares en los pacientes diabéticos que es más baja, lo que conlleva a reiteradas recanulaciones para obtener un buen flujo. Coincidimos con otros autores (8; 9; 16). El tiempo del procedimiento también fue descrito encontrando que en los diabéticos con un 93% fue menor o igual a los 10 minutos y solo un 7% fue mayor; y en los no diabéticos un 96.1% fue menor o igual a los 10 minutos y solo 3.9% fue mayor a los 10 minutos, para un P= 0.003; existiendo diferencia estadística significativa. Esto puede estar dado porque en los pacientes diabéticos se hace más difícil evaluar el acceso vascular para canular y realizar la conexión del sistema extracorpóreo a la máquina (9; 17; 25; 26). 

Tabla #1. Diferencia de la FAVI en pacientes diabéticos y no diabéticos con insuficiencia renal crónica

Tabla #2. Comparación de la fístula arteriovenosa interna según las sesiones en pacientes diabéticos y no diabéticos con insuficiencia renal crónica.

CONCLUSIONES
Los pacientes no diabéticos presentaron mayor duración de la fístula arteriovenosa, mayor flujo sanguíneo y el tiempo procedimiento empleado en la canulación fue menor de 10 minutos. 

La frecuencia de recanulación en los pacientes diabéticos fue mayor que en los no diabéticos, encontrándose en los primeros un mayor porcentaje de sesiones de HD con distancia de canulaciones inferior a 10 cm.

RECOMENDACIONES
Realizar determinaciones de presiones estáticas y dinámicas de la FAVI que permitan evaluar el funcionamiento de la FAVI primaria.

BIBLIOGRAFÍA
1. López Revuelta K, Saracho R, García López F, Gentil MA, Castro P, Castilla J. Informe de diálisis y trasplante año 2001 de la Sociedad Española de Nefrología y Registros Autonómicos. Nefrología 2004; 24: 21-33.
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26. Konner K, Nonnast-Daniel B, Ritz E. The arteriovenous fistula. J Am Soc Nephrol. 2003;14:1669-1680.

ANEXO #1
Formulario
Nombre: ______________________________________________
Edad: ____ 
Sexo: _____
Diabético: si___
no___ 
Tiempo de vida de la FAV: _______
Cantidad de FAVI: _____
Localización de la FAVI: radiocefálica: ____
braquiocefálica: ____
Flujo sanguíneo: _____
Resistencia venosa: _____
Frecuencia de recanulación: ______
Distancia de la punción: menos de 10cm: ____
10cm y más: _____
Tiempo de procedimiento: menos de10min: ____
10min y más: ____

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS 
?MARIANA GRAJALES COELLO?
HOLGUÍN
HOSPITAL CLÍNICO – QUIRÚRGICO ?LUCIA IÑIGUEZ LANDIN?

AUTOR: 
Dr. Luis Manuel Bernal Céspedes
Especialista de primer grado en MGI
TUTOR: Dr. Mauro Cuba de la Cruz.
Especialista de primer grado en MGI y Nefrología.
ASESOR: Dr. Luis Ángel Ríos Abreu.
Especialista de primer grado en Nefrología.
Profesor Instructor de Propedéutica Clínica.

Trabajo para optar por el título de Especialista de primer grado en Nefrología
HOLGUÍN 2005

Terminos buscados en el tema:

  • TECNICA DE CANULACION EN ESCALERA EVITANDO COMPLICACIONES EN HEMODIALIS SEDENseden

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