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Cáncer de mama, estado actual en México

Cáncer de mama, estado actual en México
Introducción
Justificación
Cáncer de mama
Factores de Riesgo
Morbilidad y mortalidad
Detección del Cáncer de Mama
Mamografías
Conclusiones
Bibliografía
Introducción
En México la mortalidad por tumores malignos se ha incrementado de 9.7% en 1990 a 12.9% en 2006. Debido al proceso de transición demográfica y epidemiológica actual, se prevé un predominio de adultos mayores en las próximas décadas con el consecuente incremento del número de casos de cáncer y una mayor precisión económica y demanda de servicios médicos. Como otros tumores malignos, el cáncer de mama es consecuencia de alteraciones en la estructura y función de los genes. La evidencia reciente demuestra que el cáncer de mama es hoy en día una de las principales causas de muerte y discapacidad entre las mujeres de países en vías de desarrollo. En México, con una población un poco mayor de 100 millones de habitantes, el cáncer de mama es hoy día uno de los desafíos más importantes para la salud de la mujer adulta. Las tasas de mortalidad muestran un aumento notorio en las últimas cinco décadas. Entre 1955 y 1960, a partir de la disposición de los primeros datos confiables, la tasa era alrededor de dos a cuatro muertes por 100000 mujeres. Luego se elevó de manera sostenida en las mujeres adultas de todas las edades hasta alcanzar una cifra cercana a 9 por 100000 para la mitad de la década de 1990 y se ha mantenido más o menos estable desde entonces. Esta situación es aún un hecho poco conocido, ya que además abundan las interpretaciones erróneas sobre la enfermedad. En México, a partir del año 2006, el cáncer de mama ocupa el primer lugar como causa de muerte por neoplasia maligna en mujeres de 25 años en adelante y ha desplazado de esta posición al cáncer cervicouterino. En el 2010 se registraron 5,113 defunciones, con una tasa de mortalidad de 10.1 fallecimientos por 100 mil mujeres, lo que hace un total de 13,648 nuevos casos. La incidencia también aumenta con la edad; sin embargo, la relación de la edad con la supervivencia de las mujeres con cáncer de mama no está debidamente definida. El riesgo de morir por cáncer de mama se incrementa conforme la enfermedad se diagnostica a más temprana edad, identificándose un riesgo relativo de 1.7 para las mujeres entre 30-34 años y un riesgo relativo de 1.8 para las menores de 30 años, al tomar como grupo de referencia el de 40-45 años. La exploración física permite una detección de hasta 50% de lesiones no vistas en mamografías, con un valor predictivo positivo de 73% y negativo de 87%. La sensibilidad de mamografía mas la exploración física seria del 75%. El tratamiento de las modalidades para cáncer de mama primario incluye cirugía, quimioterapia, radioterapia y terapia hormonal estos cuatro pueden ser usados solos o en combinación. La cirugía es el primer tratamiento para cáncer de mama pueden adjuntarse terapias como quimioterapia y radioterapia comúnmente usadas después del tratamiento primario, en orden de inhibición de metástasis.

Justificación
En México el cáncer de mama se ha convertido en un problema de salud pública y un serio desafío para el sistema de salud, colocándose como la segunda causa de muerte en mujeres de 30 a 54 años solo detrás de la diabetes mellitus. Además de las graves implicaciones que supone la sobrevida de las pacientes, retrasar la detección genera también serias presiones sobre el sistema de salud. Los estadios más avanzados son los más complicados desde el punto de vista de la atención médica requerida (más intensivo y de mayor complejidad) y, por lo tanto de mayor costo. Representa en México un grave problema para el sistema de salud, en el caso específico del IMSS solo su detección y tratamiento represento en 2002 poco más de 1805.5 millones de pesos, es decir 1.7% del presupuesto ejercido por esta institución en este mismo año, mientras que el cálculo de la inversión en todo el periodo del estudio efectuado entre el 2002 y el 2006, fue del l.9% del presupuesto ejercido por la institución. La detección hace que el costo de la atención se incremente en más de 25% respecto del costo total, es decir, un incremento del orden de 286 a 321 millones de pesos mexicanos por año y con el empleo de nuevos procedimientos y fármacos antineoplásicos, se ha logrado aumentar el tiempo de vida de las pacientes, sin embargo este aumento no viene acompañado de un cambio cualitativo en la manera como las pacientes llevan la enfermedad. El tratamiento de las modalidades para cáncer de mama primario incluye cirugía, quimioterapia, radioterapia y terapia hormonal estos cuatro pueden ser usados solos o en combinación. La cirugía es el primer tratamiento para cáncer de mama, pueden adjuntarse terapias como quimioterapia y radioterapia comúnmente usadas después del tratamiento primario, en orden de inhibición de metástasis. Variando la incidencia y mortalidad considerablemente alrededor de todo el mundo, siendo el estándar del tratamiento quirúrgico y la aplicación de nuevos procedimientos quirúrgicos comparados con los anteriores tiene mejores pronósticos con respecto a la calidad de vida. El diagnóstico tardío implica que el tratamiento del cáncer es más costoso, más doloroso y con una posibilidad mucho más baja de curación. En enero del año 2006, el Gobierno Federal anunció la cobertura universal del cáncer de mama a través del Seguro Popular. A pesar de esto, los servicios aún no llegan a las mujeres mexicanas en la mayor parte de las entidades rurales. Los diagnósticos son todavía tardíos y los pronósticos desfavorables. Pese a todos los esfuerzos realizados por el sector público, los recursos dispuestos hoy para educación, prevención, detección oportuna, tratamiento y cuidados paliativos en cáncer de mama son insuficientes. Por lo anteriormente señalado consideramos hacer una revisión sobre el tema y brindar una breve reseña del mismo.

Cáncer de mama
El cáncer no es una sola enfermedad: es el nombre de una variedad de por lo menos cien enfermedades muy distintas entre sí y que se produce por el crecimiento anormal y desordenado de las células del cuerpo. Esto es causado por alteraciones celulares ocurridas cuando la clave cromosómica genética ha sido alterada por lo que las células reciben mensajes erróneos. La célula cancerosa pierde el control de su propio desarrollo de modo que se divide en más células a mayor velocidad que el resto de los tejidos a los que pertenece sin cumplir las funciones para la que ha sido creada El cáncer de mama (adenocarcinoma) es una enfermedad maligna en donde la proliferación acelerada, desordenada y no controlada de células pertenecientes a distintos tejidos de la glándula mamaria forman un tumor que invade los tejidos vecinos y hace metástasis a órganos distantes del cuerpo. Como otros tumores malignos, el cáncer de mama es consecuencia de alteraciones en la estructura y función de los genes. Es el proceso neoplásico más frecuente en la mujer, sobre todo en los países desarrollados. Experimentando un aumento en las últimas décadas en todos los países. Diagnosticándose en edad reproductiva de un 10% a 20% de los canceres de mama en mujeres de menos de 45 años. Es la neoplasia maligna más común entre las mujeres en la sociedad occidental, con tasas de incidencia continúan su tendencia al alza, aumentando en un 70% ciento desde 1971, y por 15% en los 10 años hasta el 2000 en Inglaterra. Es la causa más común de muerte por cáncer en las mujeres. Hay gran entre las diferencias individuales en el tamaño y la asimetría de senos y esto podría ser indicativo de las diferencias en el desarrollo estabilidad, y posiblemente predisposición a la enfermedad. Hasta el momento no se disponen de estrategias de prevención primaria, ya que los principales factores de riesgo son endógenos y por lo tanto difíciles de manipular, teniendo siempre en cuenta que del 65% al 70% de los canceres de mama aparecen en mujeres sin factores de riesgo identificables. Al respecto, es importante enfatizar que la incidencia del cáncer de mama es influenciada por ciertos factores de riesgo bien establecidos, los cuales son más prominentes con la edad y el sexo, incrementándose la incidencia con la edad, presentándose 10 casos por cada 100 000 mujeres entre los 20 y 30 años y 300 casos por cada 100 000 mujeres menores de 60 años, declinando después de la menopausia y especialmente después de los 80 años. Comprendiendo el 23% de los canceres en mujeres, aumentando gradualmente la incidencia del cáncer de mama en los últimos años, siendo el tumor más frecuente en la población femenina mundial y actualmente es el cáncer más frecuente, adelantando por primera vez al de pulmón. En México ocupa el segundo lugar de presentación en mujeres y en algunos estados de la república es la primera causa de fallecimiento por cáncer en la mujer, superando el carcinoma cervicouterino. En realidad, las mujeres de bajos recursos enfrentan hoy día una doble carga a partir de las elevadas tasas de cáncer de mama y cervicouterino. El cáncer de mama es ahora causante, en general, de un mayor número de muertes en México, comparado con el cáncer cervicouterino, y afecta a mujeres adultas de todas las edades y niveles de ingreso. Con respecto a las políticas, la Secretaría de Salud amplió y aumentó la normatividad y legislación relativa al control del cáncer de mama a través de las directrices técnicas de la Norma Oficial Mexicana. Se establecieron criterios más rigurosos para vigilar los servicios de salud públicos y privados en la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia de la enfermedad. Para promover la detección temprana, las directrices hacen énfasis en la autoexploración, el examen clínico y la mamografía. Se establece un examen clínico anual realizado por personal capacitado para todas las mujeres de 26 y más años que visitan un centro de salud. Se recomienda una mamografía anual o bianual para mujeres de 40 a 49 años con factores de riesgo específicos y una vez al año para todas las mujeres de 50 años y mayores. Si bien estas directrices son importantes para ofrecer un marco normativo que abarque a todo el sector salud, no garantiza los recursos ni la aplicación de las normas, por lo que la cobertura está muy lejos de ser la adecuada. Si bien los tiempos de espera constituyen un problema habitual y los medicamentos no se encuentran con frecuencia disponibles y deben pagarse del bolsillo, los servicios incluidos en la seguridad social constituyen una atención gratuita considerable. No obstante, el acceso a esta atención está restringido a aquellos que trabajan en el sector formal de la economía. El resto de la población depende de servicios públicos de la Secretaría de Salud, hasta hace poco, sin protección financiera. Una gran mayoría de la población, y en especial los no asegurados, sufragan los servicios y utilizan al sector privado. Uno de los principales temas en México, igual que en otros lugares, es el mejoramiento y la ampliación del tamizaje encaminado a promover la detección temprana. Los datos disponibles sugieren que sólo entre 5 y 10% de los casos en México se detecta en las fases iniciales de la enfermedad (localizada en la mama) en comparación con 50% en Estados Unidos. Esta situación dificulta en buena medida el tratamiento y lo vuelve más costoso e incierto para las mujeres, sus familias y el sistema de salud. Las tasas de mortalidad por cáncer de mama en México muestran un aumento notorio en las últimas cinco décadas. Entre 1955 y 1960, a partir de la disposición de los primeros datos confiables, la tasa era alrededor de dos a cuatro muertes por 100000 mujeres. Luego se elevó de manera sostenida en las mujeres adultas de todas las edades hasta alcanzar una cifra cercana a 9 por 100000 para la mitad de la década de 1990 y se ha mantenido más o menos estable desde entonces. El cáncer de mama representa una pesada carga de muertes prematuras, ya que 60% de las mujeres que muere tiene entre 30 y 59 años de edad. También existe cierta evidencia de que la edad promedio de inicio de la enfermedad es menor en los países en desarrollo que en los más desarrollados. Para el año 2006, el cáncer de mama se había convertido en la segunda causa de muerte más común en México entre las mujeres de 30 a 54 años y la tercera más frecuente entre el grupo de 30 a 59 años (después de la diabetes y las cardiopatías). Si bien el cáncer de mama es todavía más común en los grupos de población de nivel socioeconómico más elevado, en la actualidad afecta a todos los grupos poblacionales. No se dispone de datos confiables de nivel nacional sobre la prevalencia e incidencia de la enfermedad debido a la ausencia de un registro de cáncer. Las estimaciones publicadas sugieren que en 1990 se presentaron alrededor de 6000 nuevos casos de cáncer de mama en México y se prevé una elevación de más de 16500 por año para el 2020. La falta de acceso a la detección temprana también sugiere que existe un gran cúmulo de casos no detectados (1, 2).

Existen factores debidamente identificados con repercusión en el periodo libre de enfermedad y la supervivencia global y la respuesta al tratamiento de pacientes con cáncer de mama. Los más estudiados y reconocidos son:

Estado ganglionar

Tipo histológico

Permeación vascular y linfática

Tamaño tumoral

Estadio clínico

Proliferación celular (índice mitótico)

Grado histológico y nuclear

Estado de los receptores hormonales para estrógeno y progesterona

Edad

Función ovárica (pre y menopáusica)

Expresión de HER2-neu

Variedad molecular

El riesgo de morir por cáncer de mama se incrementa conforme la enfermedad se diagnostica a más temprana edad, identificándose un riesgo relativo de 1.7 para las mujeres entre 30-34 años y un riesgo relativo de 1.8 para las menores de 30 años, al tomar como grupo de referencia el de 40-45 años. Está reportado que la peor tasa de supervivencia a 10 años en mujeres con cáncer de mama y enfermedad ganglionar positiva es la correspondiente al grupo de menores de 35 años. Asimismo, la edad se ha relacionado con mayor afectación ganglionar: 37% en mujeres menores de 40 años en comparación con 25% de mujeres mayores de 40 años. La proporción de tumores con invasión linfática disminuye progresivamente con el incremento de la edad: 43% en mujeres menores de 40 años, 23% entre 40-50 años, 20% entre 50-70 años y 11% en mujeres mayores de 70 años. Otras causas atribuibles al mal pronóstico del cáncer de mama en mujeres menores de 40 años, además de la mayor invasión linfática, son el carcinoma ductal in situ extenso en asociación con componente invasivo, receptores de estrógenos negativos y grado histológico alto (3).

Factores de Riesgo
El riesgo más importante para sufrir cáncer de mama es ser mujer, la relación de cáncer de mama entre mujeres y hombres es aproximadamente de 100 a 1. La incidencia de cáncer de mama se incrementa con la edad, duplicandose aproximadamente cada 10 anos hasta la menopausia, etapa en que el ritmo de crecimiento disminuye. En el 46% de las mujeres mexicanas afectadas por el cáncer de mama este se presenta antes de los 50 anos y el grupo de edad mas afectado es el de 40-49 anos. El cáncer de mama se relaciona con el estado hormonal, y la evidencia disponible indica que el periodo de exposición a estrógenos es un factor crítico de la carcinogénesis en mama. Una menarca temprana y menopausia tardía se asocian a periodos prolongados de exposición a estrógenos. En relación a la ingesta de hormonas, el uso de anticonceptivos, el tiempo de uso, edad a la que se inicio la ingesta, dosis y tipo de hormonas empleadas afectan su efecto como factores de riesgo. La historia familiar, mutaciones genéticas BRCA1 y BRCA2 (en aproximadamente una de cada mil mujeres), polimorfismos genéticos asociado a la síntesis de estrógenos y su metabolismo, son factores que determinan la prevalencia de cáncer mamario en una población. Aunque se debe considerar que en el 85% de los casos de cáncer mamario no hay evidencia de historia familiar, cuando esta se presenta, el riesgo para la mujer con antecedentes familiares (madre, hermana, hija) es 2-3 veces mayor que en la población sin antecedentes familiares. La mayoría de los canceres debido a mutaciones ocurren antes de los 65 anos. Mujeres con antecedentes de hiperplasia epitelial atípica, patología benigna proliferativa, tienen 4 a 5 veces mas riesgo de desarrollar cáncer mamario que las mujeres que no muestran cambios proliferativos en su mama. Si la mujer tiene antecedentes familiares de cáncer de mama en primera línea, asociados a cambios proliferativos en ella misma, su riesgo se incrementa nueve veces.

Morbilidad y mortalidad
De acuerdo con las ultimas estimaciones estadísticas el cáncer de mama es la neoplasia mas probable para la población femenina mundial actual, registrándose mas de 1,150000 nuevos casos cada año, lo que corresponde a una tasa ajustada por edad (ASR, por las siglas de Age Standardized Ratio) de 37.4 por 100,000 mujeres. En los países más desarrollados la ASR es 67.8, y en los menos desarrollados es de 23.8. Esta gran diferencia entre países con más y menos recursos económicos refleja, por un lado, la influencia que el estilo de vida, incluido los patrones reproductivos, puede tener en los factores de riesgo mencionados en la sección anterior y, posiblemente también, el sesgo que los diferentes métodos de detección y registro pueden inducir en datos de incidencia. En cuanto a mortalidad, el cáncer de mama es la principal causa de muerte por cáncer entre mujeres en el mundo. Según las estadísticas mencionadas, en 2002 se registraron aproximadamente 411,000 muertes por cáncer de mama en el mundo, lo que corresponde a una tasa de mortalidad ASR de 13.2 por 100,000 mujeres. En los países más y menos desarrollados del planeta, las tasas de mortalidad por cáncer de mama son de 18.1 y 10.3, respectivamente.

Detección del Cáncer de Mama
(Autoexploración y Examen Clínico)

La autoexploración mamaria es una técnica de detección del cáncer mamario basada en la observación y palpación que hace la mujer en sus propias mamas. En un alto porcentaje son las mujeres quienes detectan los nódulos que indican una alteración mamaria. La autoexploración es referida por algunos críticos como una herramienta de poca utilidad ya que no detecta lesiones tempranas. La Asociación Estadounidense de Cancer (ACA) recomienda la autoexploración de glándula mamaria de forma mensual a todas las mujeres a partir de la menarca, sobretodo en las mayores de 20 anos. En México existen diversas publicaciones con respecto a enseñanza y prevalencia de la aplicación de autoexploración mamaria y se concluye que las mujeres son capaces de detectar lesiones de, al menos, 1 cm y, cuando son superficiales, de hasta 0.5 cm una vez que han recibido capacitación. El impacto mundial de la autoexploración mamaria muestra datos inconsistentes y no refleja disminución de la mortalidad, pero algunos reportes refieren un mejor pronóstico para las pacientes, ya que se detectan lesiones en etapas clínicas I y II. El 90% de los casos de cáncer de mama en México son detectados gracias a que la propia paciente detecta un abultamiento o nódulo, y en estos casos ya se trata de un estadio avanzado de la patología. Obtener una historia clínica completa es el primer paso del examen clínico mamario, y esta debe incluir antecedentes importantes tales como el estado hormonal y la historia familiar de cáncer de mama. El examen clínico mamario debe incluir una exploración física en que se observara la configuración general y se palparan los senos revisando también axilas y pezones. Se ha encontrado que la exploración física de la mama permite una detección de hasta 50% de lesiones no vistas en mamografías, con un valor predictivo positivo de 73% y negativo de 87%. La sensibilidad de mamografía mas la exploración física seria del 75%.

Mamografías
La mamografía (también llamada mastografía) es una imagen plana de la glándula mamaria obtenida con rayos X. La imagen se forma debido a la diferente atenuación sufrida por los rayos al atravesar los medios que constituyen la mama. El “mapa” bidimensional de radiación atenuada por la mama incide sobre el receptor de imagen (la placa radiográfica en un mastografo convencional o el detector electrónico en un equipo digital) y allí se forma una imagen latente que es hecha visible por un proceso químico (equipo analógico con película) o electrónico (digital). La información tridimensional de la ubicación de la lesión se logra gracias a la obtención de dos proyecciones. Así, un estudio mastografico de escrutinio para detectar lesiones subclínicas en mujeres asintomáticas, consiste de 2 pares de imágenes: una proyección craneocaudal y una medio-lateral-oblicua, para cada mama. La mama representa un verdadero desafío para la obtención de su imagen radiológica debido a que esta constituida por tejidos muy similares entre si y porque las lesiones buscadas por el radiólogo como indicadores de la posible presencia de un tumor son muy pequeñas o muy parecidas al tejido normal. Una mamografía de escrutinio busca visualizar lesiones no-palpables (es decir, menores de 0.5 cm si se trata de nódulos), calcificaciones (nunca palpables por su reducido tamaño), asimetrías en la densidad mamaria, y/o distorsión de la arquitectura de la glándula. Los nódulos son objetos que aparecen en ambas proyecciones con densidad media y alta, se confunden con el tejido glandular, y sus contornos son indicadores de malignidad. Las calcificaciones son acumulaciones cristalinas de calcio, de tamaños de cientos de micras, cuyo patrón de agrupación y morfología es indicador de malignidad. Solo la mamografía puede detectar las calcificaciones. La imagen mamografica solo permite visualizar estos indicadores, y la severidad de la lesión evaluada por las características de la imagen llevara al radiólogo a solicitar la toma de una biopsia del tejido sospechoso. La malignidad del tumor solo se determina a través del análisis patológico de la muestra citológica o histológica. El Colegio Estadounidense de Radiología, ACR, ha elaborado un sistema de datos y reportes llamado BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) que ayuda al radiólogo a elaborar un reporte estandarizado y reduce la posible confusión en la interpretación de la imagen mamográfica. En el documento BI-RADS se clasifican los estudios en 7 categorías bien definidas (desde un estudio “normal”, que solo requiere de seguimiento al cabo de un ano, hasta uno “francamente maligno”que requiere biopsia) y se sugiere su manejo posterior. En cuanto a la interpretación mamográfica, el BI-RADS contribuye a que los radiólogos concluyan de una manera mas concreta su interpretación, se comuniquen en un mismo lenguaje, y sugieran el manejo de la lesión. La NOM-041 reconoce 3 tipos de intervenciones específicas para la detección del cáncer, la autoexploración, el examen clínico y la mastografía. Establece que los factores de riesgo son: ser mujer mayor de 40 anos, historia personal o familiar de cáncer de mama, obesidad, patologías benignas de mama y otros asociados con factores hormonales. Se recomienda la autoexploración mensual a partir de la menarca, el examen clínico de las mamas (realizado por medico o enfermera capacitados) en forma anual a todas las mujeres mayores de 25 años que asisten a las unidades de salud, y la toma de mastografía, anual o cada dos anos a las mujeres de 40 a 49 anos con dos o mas factores de riesgo, y en forma anual a toda mujer de 50 anos o mas, de existir el recurso. La Sociedad Estadounidense del Cancer y el ACR recomiendan una mamografía de escrutinio, cada año, para mujeres de 40 anos o más y la Asociación Medica Estadounidense y el Instituto Nacional del Cancer, NCI, una cada 1 o 2 anos para mujeres entre 40 y 49 anos y una anual a partir de los 50 anos. La Sociedad Canadiense del Cáncer recomienda que mujeres entre 50 y 69 anos se realicen una mamografía y un examen clínico de mama cada dos años (4).

El tratamiento de las distintas modalidades de cáncer de mama incluyen cirugía, quimioterapia, radioterapia y terapia hormonal estos cuatro pueden ser usados solos o en combinación. La cirugía es el primer tratamiento para cáncer de mama pueden adjuntarse terapias como quimioterapia y radioterapia comúnmente usadas después del tratamiento primario, en orden de inhibición de metástasis. Variando la incidencia y mortalidad considerablemente alrededor de todo el mundo, siendo el estándar del tratamiento quirúrgico y la aplicación de nuevos procedimientos quirúrgicos comparados con los anteriores tiene mejores pronósticos con respecto a la calidad de vida. La mastectomía unilateral en combinación con mastectomía contralateral profiláctica tiene baja aceptación frente al diagnóstico de cáncer de mama y alto riesgo de desarrollar cáncer de mama contralateral. El alto riego de pacientes con cáncer de mama para desarrollar cáncer de mama contralateral se reduce sustancialmente con este procedimiento.

En 2005 Herrinton y cols., reportaron un 97% de disminución en incidencia de cáncer de mama contralateral y una disminución de 43% en la mortalidad de cáncer de mama en pacientes que optaron por la mastectomía profiláctica contralateral, la eficacia es invariablemente de que se trate de BRCA 1 O BRCA 2. Por ejemplo pacientes con CA de mama que son tratadas con terapia local o contrariamente con terapia sistémica tienen efecto directo en la calidad de vida y consecuencia en limitación funcional disminuyendo los niveles de actividad física. Igualmente estos niveles de actividad física después del diagnóstico de cáncer de mama incrementan sustancialmente la fatiga y otros síntomas como; constipación, disnea y síntomas menopaúsicos y tendencia negativa afectando la calidad de vida del paciente. Cada vez más el tratamiento del cáncer se dirige hacia el desarrollo de intervenciones para mejorar la calidad de vida en general así como la sobrevida. El ejercicio físico siempre ha sido identificado como centro de rehabilitación de las enfermedades crónicas en muchas enfermedades y ha tenido éxito en mejorar la calidad de vida y reducir por todas las causa mortalidad. Pruebas observacionales recientes siguieren que los niveles moderados de actividad física pueden incluso reducir el riesgo por cáncer de mama. Históricamente la evaluación de los tratamientos oncológicos se ha centrado en variables biomédicas, fundamentalmente la tasa de respuesta, el intervalo libre de enfermedad o la supervivencia. El objetivo general del pronóstico en oncología es mejorar las opciones tratamiento de estos pacientes para que reciban una atención óptima sin experimentar efectos secundarios innecesarios, estos factores influyen en el diseño, realización y análisis de ensayos clínicos de cáncer de mama. Tales factores podrían ser utilizados para diferenciar pacientes que probablemente recidivaran, después de haber tratado su tumor primario, de aquellas con poco riesgo de recidiva, y pacientes que probablemente se beneficiaran de tratamiento adyuvante, de aquellas que probablemente tienen enfermedad resistente al tratamiento.

Datos del Instituto Mexicano del Seguro Social señalan que hay una tendencia creciente en la tasa de egresos hospitalarios relacionados con cáncer de mama, con un incremento de 80% en el periodo 1986 -2003. El ritmo del aumento en egresos por cáncer de mama es significativamente mayor respecto de otras enfermedades, como cardiopatías o diabetes. En este mismo periodo, las tasas de altas hospitalarias relacionadas con el cáncer cervicouterino disminuyeron en aproximadamente 25 a 30%. Existen notorias barreras en la demanda y la oferta de detección y tratamiento del cáncer de mama. Datos integrales sobre disponibilidad y acceso a estos servicios no están disponibles todavía para México, pero el Instituto Nacional de Salud Pública realiza en 2008 y 2009 un estudio nacional cualitativo para identificar dichas barreras. Las organizaciones no gubernamentales en particular, y la red de servicios de la Secretaría de Salud, hacen mucho énfasis en la autoexploración mamaria debido sobre todo a la falta de acceso a la mamografía. Además, el examen clínico no incluye en general la exploración de los senos y, cuando lo hace, con frecuencia no es un procedimiento sólido desde el punto de vista técnico. Asimismo, se carece de acceso a la mamografía debido a una insuficiencia de unidades y personal capacitado, en especial en las áreas rurales. Un estudio cualitativo reciente destaca las dificultades del acceso al tratamiento debido a los costos, el papeleo, la falta de información, la distancia y la falta de servicios de estancia infantil. De la misma manera, existen barreras relacionadas con ideas erradas y falta de conocimiento por parte de las mujeres, ya que muchas de ellas cuentan con muy poca información sobre la importancia de la detección y tratamiento tempranos, así como de los factores de riesgo vinculados al cáncer de mama (1, 5).

Conclusiones
Actualmente la supervivencia del cáncer va en aumento y se prevé que aumentará a medida que se avanza en la detección del cáncer y el tratamiento del cáncer. Hay un cuerpo creciente de investigación que ha ido más allá de los resultados tradicionales contra el cáncer del tiempo de supervivencia y la remisión de la enfermedad. La investigación del cáncer de supervivencia, aunque extensa, se ha centrado principalmente en la experiencia de las personas que viven en entornos urbanos. Estos desafíos incluyen la falta de profesionales de la salud para diagnosticar el cáncer de manera oportuna, la dificultad para acceder a la información de salud, que trata de forma aislada, tener que viajar para los desafíos de tratamiento, trabajo, y las cargas financieras.

Sobrevivientes de cáncer de las zonas rurales han informado que experimentan alteraciones en su rol social y funcionamiento eran más propensos a reportar que necesitan ayuda con su desarrollo físico y la vida del día a día de lo que fueron sus contrapartes urbanas. La tendencia del incremento en la incidencia de esta neoplasia en mujeres jóvenes es un comportamiento mundial. El comportamiento de las neoplasias en este grupo de edad suele ser más agresivo debido, sobre todo, al comportamiento biológico del tumor, mayor daño ganglionar y por el estado de los receptores hormonales. Es indispensable identificar los grupos de alto riesgo que pueden padecer cáncer de mama antes de los 40 años de edad, para intervenir oportunamente mediante estudios más eficaces y lograr diagnosticar esta neoplasia más tempranamente. La evidencia de México muestra que el cáncer de mama es un desafío clave para la salud de la mujer y también para el sistema de salud. Es esencial la detección temprana, junto con una combinación de intervenciones, para poder hacer frente a este desafío. Por su parte, el mejoramiento de la detección temprana implica una respuesta social articulada y congruente con las condiciones y recursos disponibles. Estos esfuerzos deben incluir a la mujer, la familia, pacientes, proveedores y formuladores de políticas. Constituye una grave amenaza para la salud de las mujeres y el bienestar de las familias, así como para los sistemas de salud y la sociedad en su conjunto, Existiendo notorias barreras en la demanda y la oferta de detección y tratamiento del cáncer de mama. Si bien el cáncer cervicouterino sigue siendo más común entre los segmentos pobres de la población, el cáncer de mama ha ganado terreno con rapidez. Por consiguiente consideramos necesario hacer un mayor énfasis en la detección temprana de la patología a fin de poner al alcance de la población afectada los recursos terapéuticos de menor costo, pero es más importante que todo esto brindar una información amplia todas la población en riesgo para tratara de disminuir o revertir estas cifras tratando de encaminar los programas de salud a la par del de países desarrollados.

Bibliografía
1. Knaul FM, Nigenda G, Lozano R, MD, Arreola H, Langer A, Frenk J. Cáncer de mama en México: una prioridad apremiante. Salud Pública México 2009; 51 supl 2:S335, S344.

2. Scutt D, Lancaster GA, Manning J. Breast asymmetry and predisposition to breast cancer. Breast Cancer Research 2006; 8 (2): 1-7

3. Robles J, Ruvalcaba E, Maffuz A, Rodríguez S. Cáncer de mama en mujeres mexicanas menores de 40 años. Ginecología y Obstetricia de México 2011; 79 (8):482-488.

4. Brandan ME, Villaseñor Y. Detección del cáncer de mama: estado de la mamografía en México. Cancerología 2006: 147-162.

5. Management of breast cancer in women A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network December 2009.1-52

Autor:

Joaquín Muñoz Ortega

Medicina Familiar, Unidad Medico Familiar No. 61, IMSS, Veracruz Sur

11 de Mayo del 2012

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