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Bioetica – Consentimiento Informado

Bioetica – Consentimiento Informado
Introducción
La historia de la medicina como punto de partida para el análisis del consentimiento informado
La evolución de la relación médico – paciente
Principios y fundamentos. El derecho al cuidado de la salud
Consentimiento informado
Elementos del consentimiento informado
Objetivos y beneficios del consentimiento
Proceso de instrumentación del consentimiento informado
Rechazo informado
Conclusión
Modelos de consentimiento informado (servicio pediatría)
Bibliografía
Introducción
A la hora de tomar decisiones junto a nuestros pacientes, las normas en quebasamos nuestra conducta, aunque contemos con la virtud de la prudencia y losrecursos que nos brinda la medicina, son insuficientes para resolver los complejos problemas de tipo ético que se nos plantean cuando nos proponemos brindar la mejor atención posible a este paciente, aquí y ahora.

Con la finalidad de abordar el tema propuesto en toda su complejidad, el presente trabajo nos obliga a considerar distintas áreas temáticas que hacen a la esencia de la Teoría del Consentimiento Informado.

Primeramente, debemos decir, que este concepto presenta dos connotaciones dispares, según nos atengamos a su significado como instrumento legal o al aspecto socio-cultural subyacente y a su inclusión en la problemática de las decisiones sobre el cuidado de la salud.

Por una parte, los profesionales han confiado en que su instrumentación les proporcionaría inmunidad frente a eventuales demandas por parte de los pacientes, en relación a complicaciones o mala praxis en los actos médicos.

Por ello, el énfasis ha estado puesto en el consentir, de algún modo como equivalente a asumir la responsabilidad por lo que hubiera de suceder. De este modo, este elemento pasó a considerarse como una constancia protectora, tanto para el médico como para el paciente, ante posibles daños que dieran lugar a reclamos.

Sin embargo, esta versión falaz ha sido un impedimento para que el real sentido del proceso del Consentimiento Informado se incorpore a la tarea habitual de los profesionales de la salud y contribuya a afianzar la relación médico –paciente como se pretende de su más apropiada concepción.

Es por ello, que basaremos nuestro análisis del tema en los derechos propios del paciente, en los deberes y responsabilidades de los profesionales de la salud y en las exigencias legales vigentes.

La historia de la medicina como punto de partida para el análisis del consentimiento informado
En un principio, la tradición cultural atribuyó al médico el rol de sacerdote, consagrado o seglar. Es interesante la cita de Paracelso que ilustra el lugar queocupaban los médicos a mediados del Renacimiento: “Aquel que puede curar lasenfermedades es Médico. Ni los emperadores ni los Papas ni los Colegios ni las Escuelas Superiores pueden crear médicos.

Pueden conferir privilegios y hacer que una persona que no es médico aparezca como si lo fuera. Pueden darle permiso para matar mas no pueden darle el poder de sanar: no pueden hacerlo médico verdadero si no ha sido ya ordenado por Dios… Hay un conocimiento que deriva del hombre y otro que deriva de Dios por medio de la ley de la naturaleza.

El que no ha nacido para ser médico, nunca lo será. Conocer las experiencias de los demás es muy útil a un médico, pero toda la ciencia de los libros no basta para hacer médico a un hombre a menos que lo sea ya por naturaleza. Solo Dios da la sabiduría médica”. Podemos decir en base a ello, que la función médica consistía en aplicar conocimientos develados y concedidos por un Ser Supremo, y actuar como pontífice en la relación humano – divina.

A partir del siglo XVII, la razón médica reemplazó a la concepción teológica y la relación médico – paciente adoptó un carácter paternalista; los resultados dependían de los designios superiores de la razón humana.

Un punto de inflexión en el siglo XX lo constituyó el Juicio de Nüremberg que condenó por primera vez en la historia la utilización del hombre como objeto de investigación. Asimismo, la Asamblea de las Naciones Unidas proclama en el año 1.948 la Declaración Universal de los Derechos del Hombre, entre los cuales figura el derecho a la salud.

En efecto, en los últimos años se ha desarrollado extensamente una nueva disciplina que se ha ocupado de las cuestiones éticas vinculadas a temas emergentes del campo de la vida y la salud, la bioética. La bioética es la ciencia que estudia los valores y principios morales de la conducta humana en el campo de las ciencias biológicas y de atención de la salud.

La evolución de la relación médico – paciente
Como bien ya se señaló, en épocas pasadas la relación médico – paciente adoptó una tipicidad de corte paternalista, en la que el médico desempeñaba un papel fuerte y el enfermo era concebido como un desvalido; el médico decidía en forma aislada el tratamiento a seguir. Este modelo se basaba en la obediencia y en la confianza hacia el médico, y en el deber en cabeza de éste de buscar el máximo beneficio para el enfermo.

A este deber se lo denominó “principio de la beneficencia ” y se encuentra implícito en la máxima latina “primun non nocere”.

A lo largo de los tiempos y hasta llegar al día de hoy, la relación médico – paciente se ha transformado en una relación interpersonal, de carácter profesional, en la que un hombre dotado de conocimientos específicos presta ayuda a otro; hecho éste que imprime a su labor el carácter de servicio y que lo liga profundamente conla ética al incorporar la autonomía de la persona como elemento moralfundamental en la relación. Se trata, entonces, de una relación democrática y horizontal, que debe priorizar la dignidad y autonomía de la persona.

Asimismo, los adelantos científicos y tecnológicos – por un lado – tienden a deshumanizar el acto médico y – por otro – permiten al paciente el acceso creciente a la información y, de este modo, la posibilidad de participar y cuestionar las decisiones clínicas.

En suma, la relación médico paciente verticalista en sus orígenes, es actualmente horizontal, a partir de la incorporación del principio de autonomía del paciente.

Por su parte, el consentimiento informado constituye un aspecto fundamental del mencionado principio de autonomía.

En este contexto, cada relación médico – paciente es una situación particular, intransferible e irrepetible. Se trata de un proceso de empatía, aceptación y veracidad que debe basarse en la integridad, la ecuanimidad, el respeto a la privacidad y a la confidencialidad.

Principios y fundamentos. El derecho al cuidado de la salud
El verbo griego medeo significa literalmente “cuidar a otro”, origen del sustantivo latino medicus, el encargado de asistir “ad – sistere” que se traduce como “detenerse al lado de”.

También podemos mencionar la oración que el Dr.Trudeau ordenó inscribir en su epitafio, en el siglo VI d.c.: ” La medicina es poder curar a veces, aliviar a menudo y confortar siempre” . En la atención del paciente (y en especial en los críticos) debe prestarse especial cuidado en las valoraciones que cada persona tiene respecto de su propia enfermedad.

En este sentido, la asunción de la enfermedad como identidad personalizada es una reciente construcción. Basta para ello mencionar que las epidemias durante siglos fueron consideradas fenómenos colectivos y sociales sin distinción personal del enfermo, es decir, fueron “enfermedades sin enfermos”.

El desarrollo de los principios del respeto a la dignidad y autonomía de las personas dio lugar a la creación y aplicación práctica de reglas fundamentales en9 ética médica, tales como: la veracidad, la confidencialidad y el consentimiento informado.

El principio de inviolabilidad de la persona humana, así como el resto de

Losprincipios de la ética biomédica se derivan de una suerte de “metaprincipio” como lo es el de la dignidad de la persona humana. La relación médico – paciente (como cualquier forma de relación entre personas) debe partir de la premisa básica de respeto mutuo. Asimismo, debe incorporarse la solidaridad como principio social y como valor en la práctica profesional cotidiana

Consentimiento informado
Concepto

En su sentido más profundo, consentimiento es “sentir juntos”, “cumsentire”. El término “consentimiento informado” es una traducción literal de la definición inglesa “informedconsent”, fórmula anglosajona que se incluyó en la doctrina italiana como “consenso informato” y en la francesa como “consentementeéclairé”.

Puede definirse al consentimiento informado como el proceso, cuya materialización consiste en la declaración de voluntad realizada por una persona, a través de la cual, luego de haberse considerado las circunstancias de autonomía, evaluado su competencia y la comprensión de la información suministrada previamente referida al plan diagnóstico, terapéutico, quirúrgico o ensayo de investigación, otorga su consentimiento para la ejecución del procedimiento ofrecido.

La edición de 1984 del Manual de Etica del Colegio de Médicos Americanos define el consentimiento informado de la siguiente manera: “El consentimiento informado consiste en la explicación, a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad, así como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos recomendados, para a continuación solicitarle su aprobación para ser sometido a esos procedimientos. La presentación de la información al paciente debe ser comprensible y no sesgada, la colaboración del paciente debe ser conseguida sin coerción; el médico no debe sacar partido de su potencial dominancia psicológica sobre el paciente”. En esta definición se hallan presentes casi todos los elementos que componen la teoría del consentimiento informado (que son los que a continuación se reseñarán) con la salvedad de que en donde se alude a “procedimientos terapéuticos” debió decirse más bien “procedimientos diagnósticos y terapéuticos.”

Desde el punto de vista de la crítica, se ha propuesto dejar de utilizar el concepto de “consentimiento informado”, buscando otras denominaciones que incluyan procedimientos más operativos.

Se ha postulado, por ejemplo, la noción de “elección informada”, como fórmula tendiente a privilegiar la autonomía del paciente. Asimismo, se ha planteado el término de “participación informada”, comprendida como proceso de incorporación efectiva de la toma de decisión a cada paciente.

De todas formas, la denominación de “consentimiento informado” se ha transformado en la fórmula más utilizada a lo largo del tiempo, tanto en las obras de doctrina jurídica y bioética, como así también en las decisiones judiciales en las cuales se ha visto el quebrantamiento de dicho proceso.

Elementos del consentimiento informado
Para que la decisión sea considerada autónoma debe cumplir las siguientes condiciones:

1) Capacidad: supone comprender y asimilar la información pertinente a la decisión que va a adoptar. Los criterios que muestran la capacidad de una persona son:

- Tener conciencia, le supone asentir (criterio mínimo de capacidad);

- Comprender, le permite elegir (criterio medio de capacidad);

- Capacidad critica, supone decisión racional (criterio máximo de capacidad).

En definitiva los parámetros que demuestran la capacidad del sujeto son:

- Reconocimiento correcto de la naturaleza de la situación;

- Comprensión real de las cuestiones;

- Manejo racional de la información;

- Capacidad de elegir.

2) Voluntariedad: supone la elección sin impulso externo que obligue. El consentimiento para un determinado procedimiento diagnóstico o terapéutico que no es emitido por un paciente que no actúa de forma voluntaria, no es aceptable ni desde el punto de vista ético ni legal.11

La limitación de la libertad puede presentarse de 3 formas posibles:

Persuasión, el paciente es sometido a un procedimiento si darle la oportunidad deque efectúe ningún tipo de elección.

Coacción, se configura cuando la persona está amenazada por otra, de formaexplicita o implícita, con consecuencias no deseadas y evitables si accede a susrequerimientos. Será más potente cuánto mayor sea la diferencia que exista entreel poder del coaccionador y el del paciente.

Manipulación, el médico – por sus conocimientos e influencia psicológica -, seencuentra en una posición respecto al paciente que le permite presentarle lainformación de tal manera que le empuje a tomar una decisión determinada. Estaconducta, si es deliberada y basada en la distorsión sesgada y fraudulenta de lainformación, supone una anulación del requisito de voluntariedad.

3) Elemento informativo y consensual: supone que la decisión se adopte tras comprender y ponderar la información recibida, que deberá ser suficiente en cantidad y calidad. Para que el consentimiento se considere aceptable no solo debe ser “libre” sino también “informado”, es decir, que tiene que ser emitido tras un proceso de evaluación de una determinada cantidad de información relativa a la decisión a tomar.

Desde otro punto de vista, la tergiversación del consentimiento informado como proceso de intercambio y de respeto por las diferencias y la autonomía de las personas opera cuando se lo utiliza para:

- Proveer a la inmunidad moral y judicial;

-Preconstruir prueba para atemperar el miedo y generar seguridad frente al”síndrome judicial”:

- Cumplimentar engorrosas pautas “administrativas y burocráticas”;

- Ejercer coacción a través de la manipulación en un asentimiento forzado ydirigido.

Objetivos y beneficios del consentimiento
En líneas generales, se considera que el consentimiento informado persigue, principalmente, respetar a la persona enferma en sus derechos y su dignidad; y asegurar y garantizar una información adecuada que le permita participar en la toma de decisiones que le afecten.

En forma secundaria, se orienta a respaldar la actuación de los profesionales, haciéndoles compartir el proceso de la toma de decisiones con el paciente y su familia. Por último, se dirige a determinar el campo de actuación dentro del cual puede desenvolverse lícitamente la actuación médica.

Los beneficios que un proceso adecuado de consentimiento informado tiene para el paciente son: desde el punto de vista terapéutico, permitir a los pacientes una mayor aceptación de las medidas terapéuticas. Asimismo, ayuda a promover la autonomía en la toma de decisiones y sirve de base al dialogo sobre el proceso de enfermedad que hace más cálida la relación médico – paciente

Proceso de instrumentación del consentimiento informado
Estos contenidos se dirigen a evitar los dilemas en torno al manejo de la información médica, sin olvidar que deben adecuarse a cada caso en particular:

1) Datos del enfermo y del médico que brinda la información;

2) Datos suficientes sobre la enfermedad y su evolución natural;

3) Descripción del procedimiento: objetivos, forma y desarrollo, razones por las

que se ofrece y se desaconsejan las alternativas, si las hubiese;

4) Detalle de los beneficios: a corto, mediano y largo plazo; generales ypersonales para cada paciente en particular, considerando su ámbito familiar, laboral, y social;

5) Detalle claro y preciso de los riesgos que pueden presentarse, ya sean los típicos como las infrecuentes complicaciones, mortalidad y secuelas;

6) Molestias previsibles;

7) Distintos procedimientos alternativos existentes para tratar la enfermedad;

8) Disposición a aclarar dudas o ampliar información;

9) Revocabilidad del consentimiento: asegurar al paciente su derecho a revocar, en cualquier momento, su consentimiento sin que ello limite o suspenda su derecho a ser atendido;

10) Declaración del paciente expresando su consentimiento y satisfacción con la información que se le brinda.

11) Autorización para obtener fotografías, videos o registros gráficos en el caso de cirugías, para difundir resultados en caso de estudios de investigación, en revistas médicas y /o ámbitos científicos;

12) Firma del médico y del paciente / representante legal.

De la misma forma una vez otorgado el consentimiento informado debe asegurarse un tiempo prudencial para la elaboración y comprensión del paciente; eventualmente, también la discusión del mismo con sus familiares y amigos hasta que se encuentre en condiciones de manifestarse libremente.

En procedimientos programados, se estipula un plazo de 48hs. para la comprensión de la información suministrada, a menos que el paciente reclame un tiempo mayor .

Presentación del documento:

1) Hacerlo en el momento adecuado, con suficiente anterioridad a la aplicación del procedimiento, evitar momentos de tensión, ansiedad o depresión, dejar tiempo para decidir.

2) Hacerlo en un lugar adecuado, pues las circunstancias espacio temporales influyen en la coerción o autonomía que puede tener la persona;

3) Hacerlo con la persona adecuada: una persona idónea y conocedora de todo el proceso y no un delegado o auxiliar, debe ser en lo posible quien lo va a realizar.

4) Asegurarse de la claridad con preguntas de realimentación que comprueben la real comprensión;

5) Deben evitarse dos extremos, ambos perjudiciales para el real propósito del “consentimiento informado”: presentar tecnicismos que obstaculicen la claridad informativa, o el excesivo detalle en la información, que lejos de aclarar puede asustar y alejar, produciendo angustia o desesperación;

6) Los consentimientos informados no deben hacerse genéricos: cada procedimiento, con sus objetivos, es un caso distinto.

7) Un documento que contiene información demasiado sucinta y resumida no es suficiente como documento de “consentimiento informado”.

8) Los padres de un menor de edad, los terceros responsables o acudientes legales pueden firmar el consentimiento cuando éste no lo pueda hacer, siempre y cuando manifiesten y determinen los mejores intereses y beneficios hacia la persona menor o incapacitada que representen o tengan la preparación emocional y física para la adecuada realización del proceso de recopilación de información.

9) Se sugiere que el “consentimiento informado” sea firmado por la persona que lo da o su acudiente legal, por el médico responsable y por el testigo de dicho compromiso, incluyendo siempre el número de identificación de todos los allípresentes.

Excepciones:

Son aquellas situaciones en las que el médico actúa sin cumplir con las exigencias de la Teoría del Consentimiento Informado, ellas son:

1) Grave peligro para la salud pública;

2) Situación de urgencia: si no permite demoras por riesgo de fallecimiento o lesiones irreversibles;

3) Incompetencia del enfermo: todo adulto se considera competente para tomar decisiones salvo declaración judicial de incompetencia;

4) Privilegio terapéutico: el caso particular del privilegio terapéutico introducido en la jurisprudencia americana y no reconocida por la legislación española, se refiere al privilegio que capacita al médico para ocultar información al paciente respecto de los riesgos del procedimiento al que va a ser sometido, en el caso que fuera evidente que tal revelación supondría una grave amenaza para la integridad psicológica del paciente, esta decisión debe estar solidamente fundada y no adoptarse por indicios especulativos;

5) Imperativo legal: si el procedimiento es dictado por orden judicial;

6) Rechazo explicito de toda información por el paciente: debe respetarse el derecho del paciente a no saber.

Capacidad para otorgar el consentimiento informado:

Para que una decisión tenga relevancia jurídica y sea considerada voluntaria deben existir tres elementos internos: discernimiento, intención y libertad

Sin embargo, en la valoración del grado de competencia de las personas paraparticipar del consentimiento informado es preciso insistir en que se trata de una manifestación de voluntad no negocial, es decir, no constituye un acto jurídico, razón por la cual las reglas sobre la capacidad civil no son de aplicación efectiva.

El paciente legalmente incapacitado:

Si el paciente incapacitado legalmente puede tomar decisiones racionales, éstas deben ser respetadas y él tiene derecho a prohibir la entrega de información a su representante legal. Si el representante legal del paciente o una persona autorizada por el paciente, prohíbe el tratamiento que, según el médico, es el mejor para el paciente, el médico debe apelar de esta decisión en la institución legal pertinente u otra.

El paciente inconsciente:

Si el paciente está inconsciente o no puede expresar su voluntad, se debe obtener el consentimiento de un representante legal, cuando sea posible.

Si no se dispone de un representante legal, y se necesita urgente una intervención médica, se debe suponer el consentimiento del paciente, a menos que sea obvio y no quede la menor duda, en base a lo expresado previamente por el paciente o por convicción anterior, que éste rechazaría la intervención en esa situación.

Desde otra perspectiva, el médico siempre debe tratar de salvar la vida de un paciente inconsciente que ha intentado suicidarse.

Niños y adolescentes:

El principio general es que debe suministrarse información relevante, suficiente y necesaria a la persona que tiene que someterse al procedimiento terapéutico, farmacológico o quirúrgico ofrecido en la medida que se trate de una persona competente, o sea, que pueda valorar la información y optar entre las alternativas sugeridas, comprender y consentir el acto médico ofrecido.

El art. 31 del Código Civil indica que “capacidad de derecho” es la facultad de adquirir derechos y contraer obligaciones; en tanto la “capacidad de hecho” es la posibilidad de ejercer dicha facultad, sin representantes. No existe incapacidad de16 derecho absoluta, pero sí pueden existir incapacidades de hecho absolutas, por ejemplo: personas por nacer, menores de 14 años (menores impúberes), dementes, y sordomudos que no pueden hacerse entender por escrito.

En tanto los menores entre 14 y 21 años (menores adultos) son incapaces relativos.

Existen diversos fundamentos por los cuales la participación de los niños y adolescentes es legítima en el proceso del consentimiento informado, y especialmente en el grupo etáreo “menor adulto” (14 a 21 años).

La Convención Internacional de Derechos del Niño, establece que el niño es sujeto titular de

derechos y obligaciones, es decir, se le reconoce su condición de persona.

El consentimiento informado siendo un derecho personalísimo vinculado a las decisiones respecto del cuidado y control de la salud, tiene las características de ser innato, vitalicio, necesario, extrapatrimonial, privado, absoluto y relativamente indisponible.

En aquellos casos en que la relación triangular entre padres, hijos y equipo de salud se resquebraja por diversidad de posiciones que puedan afectar el mejor interés del niño, debe darse paso a la intervención judicial como última alternativa de protección al niño y adolescente.

En Estado Unidos, existen tres estatutos legales para que niños y adolescentes puedan consentir tratamientos médicos (para enfermedades de transmisión sexual, adicciones y exámenes por abuso sexual), odontológicos, de salud mental y donación de materiales humanos (a partir de los 14 años). Asimismo, revisaciones a partir de los 12 años cuando fueron víctimas de un ataque sexual

En Francia, la Corte de Apelaciones de Nancy, reconoció a un menor de 14 años su derecho al “rechazo informado” de un tratamiento contra el cáncer por la gran cantidad de efectos nocivos de la terapéutica oncológica.

También en España, el Decano de Derecho de la Universidad Autónoma de Madrid señaló que: “…en caso de conflicto entre la voluntad del paciente menor de edad, pero con capacidad natural de juicio y de discernimiento, y la del representante legal , el médico ha de atenerse a aquélla (la voluntad del menor capaz de decidir ), pues en el tratamiento médico, donde están en juego bienes tan personales como la salud o la vida del paciente, tienen carácter preferente la voluntad de éste, aunque sea menor de edad, si puede comprender el alcance del acto al que se va a someter y reúne las condiciones de madurez suficientes para consentir”.

En Costa Rica, donde existen elevados índices de salud en población infantil y adolescente, se acordó en la Convención Internacional de Derechos del Niño: “no se puede disponer de un menor sin tomar en cuenta su parecer, para lo cual, asimismo deberá mediar necesariamente una evaluación del grado de madurez existente en el niño menor de dieciocho años pero mayor de doce años de edad” .

Sólo consentimientos informados escritos?

Al no tratarse de un acto formal, en el otorgamiento de consentimiento informado, existe libertad de formas respecto a su instrumentación, salvo que la ley en casos particularísimos requiera determinada formalidad. Puede recurrirse a formas verbales, escritas incluso a signos y ademanes inequívocos si la situación así lo exige, por ejemplo pacientes entubados o con traqueotomía.

Se aconseja modelos básicos de formulario escrito de consentimiento de estructura “abierta” con la posibilidad de dejar espacios para consignar aspectos que le dan singularidad a cada caso, sean personales, familiares, ambientales y culturales del paciente.

Un aspecto a considerar, es la guarda y conservación de los documentos. El principio general indica que los formularios deben incorporarse a las historias clínicas de cada paciente, o bien en lugares seguros y de acceso identificable por paciente.

En todos los casos, la normativa vigente local indica que el plazo de conservación de las historias clínicas y toda documentación incluida en la misma, no debe ser inferior a quince años. (Resol. 648, Ministerio de Salud Pública).

Rechazo informado
Durante la atención del paciente crítico pueden acontecer situaciones de exposición a continuos tratamientos y procedimientos médicos de dudosa eficacia, que conllevan alto nivel de sufrimiento, con la consiguiente erogación inapropiada de recursos. A esta forma de tratar, se le ha dado en llamar “práctica de la medicina fútil”, siendo su característica la aplicación de procedimientos ineficaces y desproporcionados para revertir la dolencia que aqueja a ese tipo de paciente.

En aquellas circunstancias, puede acontecer que una persona, o su representante, manifiesten su deseo de no aceptar o no continuar con dichos procedimiento.

Los argumentos que sostienen la inaceptabilidad del “rechazo terapéutico” sefundamentan, principalmente, en considerar que detrás de la salud de cada individuo existe un “deber social de curación”.

En forma contraria, se sostiene que debe primar el respeto por la regla de autodeterminación y la capacidad para decidir sobre la propia vida (libertad e inviolabilidad de la persona humana). El principio de la autonomía, avala dicha postura y asegura que -en la medida- en que se observen las circunstancias que posibilitan su ejercicio (comprensión, ausencia de coacción externa e interna) -, el respeto por la autonomía debe primar en cualquier decisión clínica, aún cuando signifique el rechazo a tratamientos médicos que pueden limitar el curso vital .

Se debe considerar que:

1) El rechazo debe ser informado, es decir, acreditarse la voluntariedad de la negativa, las circunstancias de autonomía, la ausencia de coacción, y consignarse la evaluación del nivel de competencia;

2) El rechazo no debería ser necesariamente motivado, las razones no deberían ser consideradas para su aceptación;

3) La oposición debe ser seria, y no “manifiestamente terca, fóbica y delirante”, ya que estas sin razones demostrarían una reducción de la autonomía y competencia necesarias para la toma de decisión;

4) Debe considerarse la afectación de terceras personas;

5) Deben evaluarse las consecuencias en la integridad, salud y vida que devengan de la negativa;

6) Deben existir alternativas terapéuticas y /o quirúrgicas.

Llama la atención la variedad de dilemas que se presentan diariamente frente a la negativa o rechazo informado de pacientes, aún en casos en que no exista riesgo inminente de muerte.

Asimismo la ley de ejercicio profesional establece, con claridad, que los médicos están obligados a: “respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo casos de inconsciencia, alineación mental, lesionados graves a causa de accidentes, tentativas de suicidio o de delitos”.

• DIRECTIVAS ANTICIPADAS Y TESTAMENTOS VITALES:

Recién en los últimos años, se han comenzado a observar las denominadas “directivas anticipadas y testamentos vitales”, en especial en la atención de pacientes que padecían dolencias fatalmente letales.

Desde la Sección de Riesgo Médico Legal del Hospital de Enfermedades Infecciosas Francisco Javier Muñiz, se ha contribuido a la elaboración de documentos emitidos por personas internadas que manifestaban su voluntad de rechazar algunas prácticas, en algunos casos, y en otros, la intención de transcurrir sus últimas horas de vida en sus casas.

Esas prácticas deben desarrollarse bajo el imperativo de rehumanizar la muerte, surgiendo como respuesta necesaria al paradigma de la medicalización, es decir, la expropiación y el asalto tecnológico de la muerte, y la consiguiente mortificación de la medicina.

El “testamento de vida o vital”, es una traducción literal de la expresión inglesa living will, denominado también testamento biológico. Comenzó a utilizarse en

Estados Unidos, en 1976, teniendo valor legal a través del Natural DeathAct.

Desde 1990, una ley federal recomienda incorporarlo al ingreso de un paciente en un centro asistencial. Consiste en la declaración de voluntad de una persona adulta y capaz, en donde en forma escrita decide no ser mantenida con vida artificialmente a través de mecanismos fútiles (inútiles) extraordinarios y desproporcionados. El testamento vital no es un consentimiento, es unamanifestación de voluntad personal, vale decir, un acuerdo unilateral sobre las condiciones y preferencias para un buen morir.

El paciente terminal:

La información al final de la vida es una parte de la práctica asistencial que precisa de atención, pues es un derecho que quiebra si se ignoran los principios de la ética médica.

En el transcurso del Congreso Mundial de Derecho Médico de Helsinki, se dio a conocer una interesante Declaración de Derechos del Enfermo Terminal, la misma merece atención en todos sus apartados y, en especial, el primero dedicado al derecho de todo enfermo que tiene a conocer, con humanidad, su gravedad, opciones terapéuticas y pronóstico, aunque sea terminal, y/o decidir qué familiar o allegado debe ser mantenido al corriente de su estado, como excepción del respeto a su intimidad. En ella, se recogen los siguientes principios:

El paciente terminal tiene derecho a:

1) Ser informado con humanidad de la gravedad, opciones terapéuticas y pronóstico, aunque este sea terminal, y /o decidir qué familiar allegado debe ser mantenido al corriente de su estado, como excepción al respeto de su intimidad.

2) Decidir entre las opciones terapéuticas existentes, o a no ser tratado, más que paliativamente, o a no ser reanimado, así como a indicar qué familiar o allegado, llegado el caso de que el paciente no pueda hacerlo, pueda tomar estas decisiones por él.

3) A que se sede su dolor, aunque ello pueda indirectamente acortar su vida.

4) A ser tratado con respeto, afecto y humanidad por personal adecuado competente.

5) A no estar solo durante períodos prolongados y a ser visitado y acompañado regularmente.

6) A ser escuchado con atención e interés y a que, en lo posible, se atiendan sus solicitudes y últimas voluntades.

7) A que no se menosprecien y se respeten sus convicciones religiosas ofilosóficas, y a que se le permita tener la asistencia religiosa de su elección quedirecta e indirectamente se puedan procurar.21

8) A que se respete y, en lo posible, se alivie el dolor de sus familiares, allegados y amigos.

9) A decidir si desea estar consciente, dentro de las limitaciones de su enfermedad hasta el fin y ser trasladado a su domicilio a su solicitud.

10) A que su cadáver sea tratado con dignidad y respeto, dentro de los límites de lo posible amortajado y velado, del modo que el paciente o sus familiares o allegados hayan solicitado.

Conclusión
El consentimiento informado plantea un reto ético de primer orden para los profesionales de la salud. Con frecuencia, los médicos muestran dificultades para aceptarlo, dado que hasta hace poco tiempo su formación académica y su práctica clínica respondía a un modelo paternalista cuyo reemplazo impone una renuncia al monopolio del poder de decisión.

El consentimiento informando ha evolucionado con el tiempo hasta convertirse en una pieza clave de la relación entre el médico y el paciente. Los profundos cambios acontecidos en esta relación, debidos fundamentalmente a una mayor autonomía del paciente como consecuencia y expresión de su dignidad, han permitido el desarrollo del concepto del consentimiento informado, ejemplo del respeto a la libertad del paciente.

Su empleo adecuado mejora la relación médico – paciente, potencia los efectos terapéuticos, al tiempo que aumenta la satisfacción profesional. Su mal uso o la ausencia de su uso es causa de malentendidos, produce inseguridad en el paciente y provoca graves contiendas judiciales. La adecuada compresión del proceso del consentimiento informado es fundamental para tomar conciencia de su importancia, de su necesidad y de los beneficios que aporta.

El consentimiento informado es un proceso de decisión conjunta entre el médico y el paciente. No se trata de un momento preciso y determinado. Es parte de la relación actual y futura con el paciente y debe estar incluido dentro de la atención médica diaria, brindando información adecuada en tiempo adecuado. La estrecha relación entre la información y la veracidad aleja al médico de reclamos legales en la praxis médica.

El consentimiento informado es no solamente una herramienta de defensa legal sino también es un derecho del paciente. Las leyes reguladoras de los derechos de las personas en el ámbito sanitario otorgan un protagonismo creciente a los pacientes en la toma de decisiones que les afectan, de modo que los profesionales, además de los conocimientos y competencia técnica, tienen que ser capaces de ayudar a los pacientes a comprender la situación en la que se encuentran para poder decidir a su respecto.

Esta nueva realidad fáctica y legal requiere de los profesionales de la salud un esfuerzo mayor. Por todo ello, el consentimiento informado nace con vocación de convertirse en una herramienta de apoyo que ayude a los médicos en su quehacer diario y que, al mismo tiempo, permita hacer realidad los derechos relativos a la autonomía del paciente.

En síntesis, en consentimiento informado es un componente esencial de una correcta relación médico – paciente, es la expresión de una mutua relación, es expresión del respeto a la dignidad del paciente como persona. De respeto a su integridad y a su capacidad de discernir, comprender y participar en la decisión.

Modelos de consentimiento informado (servicio pediatría)
Modelo A (básico).-

Es conveniente que lo escriba de puño y letra el propio padre o tutor del paciente y que lo firme delante del médico interviniente y un testigo.

Yo ………. por el presente consiento que se le efectúe a mi hijo/a ………. el procedimiento terapéutico / quirúrgico ………. aconsejado por padecer la siguiente

patología: ….. Se me ha explicado la naturaleza y el objetivo de lo que se me propone, incluyendo riesgos significativos y alternativas disponibles. Estoy

satisfecho con esas explicaciones y las he comprendido. También consiento la realización de todo procedimiento, tratamiento o intervención adicionales o

alternativos que en opinión del Dr. ………. sean inmediatamente necesarios.

Asimismo acepto que a su criterio, sea asistido por cirujanos, clínicos y equipo médico de la institución donde se interne mi hijo.

Cusco, ….de ………. de 20………………………………………………………………..

Firma del padre o tutor …………………………………………………………………………………..

Documento Tipo y Número……………………………………………………………………………..

Firma aclarada del testigo………………………………….. (conviene que no sea un administrativo).

Por la presente certifico que he explicado la naturaleza, propósito, beneficios, riesgos y alternativas del procedimiento propuesto, me he ofrecido a contestar

cualquier pregunta y he contestado completamente todas las preguntas hechas.

Creo que los padres / tutores / encargados / han comprendido completamente lo que he explicado y contestado.

Firma y Nº de Colegiatura Médico Cirujano………………………………………………………………

Modelo B (Ampliado).-

Consentimos que se realice a ………. los siguientes procedimientos diagnósticos y terapéuticos: ………. por padecer la siguiente patología ………. . Los mismos me

han sido suficientemente explicados por el Dr. ………. así como también, los riesgos y las posibles complicaciones, considerándolos los más adecuados. Se me

ha explicado otros métodos alternativos para la técnica diagnóstica-terapéutica propuesta, y acepto el presente como el más adecuado para mi hijo/a en las

actuales circunstancias. Consentimos que el profesional actuante sea asistido por especialistas del equipo médico del/ la Hospital Institución ………. . Consentimos

la ejecución de prácticas médicas y procedimientos auxiliares, además de los ahora previstos o diferentes de ellos, tanto si se deben a situaciones imprevistas

actualmente o no, y que dichos profesionales puedan considerar necesarios o convenientes. Consentimos la administración de aquellos anestésicos que pueden

ser considerados necesarios o convenientes, comprendiendo que ello puede implicar ciertos riesgos de distinta envergadura incluso, muy excepcionalmente

riesgo para la vida. Consentimos que se efectúe transfusión de componentes sanguíneos si son necesarios. Nos han explicado que este tipo de tratamiento

puede asociarse a complicaciones inmunológicas, mecánicas o a la transmisión de enfermedades infecciosas, a pesar de los estudios efectuados al donante y a la

sangre. Consentimos la retención, preservación y uso para fines de educación y/o investigación de cualquier muestra de tejidos tomados al paciente. Consentimos la

presencia en el quirófano de observadores, dispuesta por la Institución, así como la filmación o fotografía con fines docentes preservando la identidad de mi hijo/a.

Aclaro que he leído y entendido cada párrafo de este documento, con los que he acordado, salvo aquellos que he tachado.

Cusco, ……….de …………………………….de 200………………………………………….

Firma del padre o tutor…………………………………………………………………………………..

DNI y Número……………………………………………………………………………..

Firma aclarada del testigo…………………………………… (conviene que no sea un administrativo).

Por la presente certifico que he explicado la naturaleza, propósito, beneficios, riesgos y alternativas del procedimiento propuesto, me he ofrecido a contestar

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