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Analisis de las causas de revision quirurgica en protesis…

Analisis de las causas de revision quirurgica en protesis…

Resumen
Se presenta estudio retrospectivo a un grupo de 158 pacientes en los cuales se realizó artroplastia total de cadera con prótesis búlgara del tipo Etropal no cementada en un periodo evolutivo promedio de 10 años, con el objetivo de evaluar las principales causas de fracaso de estas endoprótesis. 

El 38 % de los pacientes requirió cirugía de revisión, encontrándose como causas más frecuentes del fallo de la artroplastia el aflojamiento de componentes, la fractura del vástago femoral, el desgaste del componente acetabular y la sepsis profuda presumiblemente relacionada con reacciones electrolíticas a punto de partida de la composición protésica pues en todos los casos de revisión se identificó alteraciones del tipo ? metalosis ? o ? reacción galvánica ? en los tejidos circundantes a la prótesis.

Se exponen resultados de la casuística así como de las principales complicaciones encontradas, ratificándose el criterio de que las características de composición metálica de la endoprótesis tipo Etropal, limitan en extremo su uso a pesar de su buena biomecánica. 

Palabras clave: PROTESIS ETROPAL, ARTROPLASTIA, METALOSIS, REACCION GALVANICA, AFLOJAMIENTO.

Summary 
Retrospective study is not presented to a group of 158 patients in which he/she was carried out total artroplastia of hip with Bulgarian prótesis of the type Etropal cemented in one period evolutionary 10 year-old average, with the objective of evaluating the main causes of failure of these endoprótesis. 
38% of the patients required revision surgery, being like more frequent causes of the failure of the artroplastia the loosening of components, the femoral offspring\’s fracture, the waste of the component acetabular and the sepsis profuda presumably related with electrolytic reactions about to departure of the composition since protésica in all the cases of revision was identified alterations of the type ?metalosis? or ?galvanic reaction? in the surrounding fabrics to the prótesis. 
Results of the casuistry are exposed as well as of the main opposing complications, being ratified the approach that the characteristics of metallic composition of the endoprótesis type Etropal, limits in end its use in spite of its good biomechanics. 

Words key: PROTESIS ETROPAL, ARTROPLASTIA, METALOSIS, GALVANIC REACTION, LOOSENING. 

Introducción
La artroplastia de cadera sentó las bases de una nueva era en la cirugía ortopédica y sus éxitos iniciales sirvieron de estímulo para una rápida difusión y desarrolllo de este proceder ( 1 ) .

En este ámbito, relativamente joven, de la cirugía de reemplazo articular es natural que los adelantos tecnológicos precedan a la evaluación clínica de resultados, máxime cuando existe una amplia variedad de prótesis con diferencias estructurales, funcionales y biomecánicas, por lo que se impone cada día con más fuerza la realización de estudios que evaluen los éxitos y fracasos de las artroplastias posibilitando así la retroalimentación tecnológica de los productores de estos implantes.

De manera general en la literatura se plantean tres complicaciones básicas en la artroplastia total de la cadera que requieren intervención quirúrgica adicional: dislocación recurrente o irreducible, aflojamiento o fractura de componentes y sepsis profunda ( 2 – 6 ) 

Por todo lo expuesto nos motivamos en realizar un estudio retrospectivo de un decenio en los pacientes con artroplastia total de cadera con prótesis búlgara del tipo Etropal no cementada y así enriquecer nuestra experiencia en base a las complicaciones y fallas encontradas pues en la práctica habíamos constatado que en el caso particular de esta endoprótesis, las alteraciones de reacción galvánica en los tejidos periprótésicos son las principales responsables de las causas de fracaso

Material y Métodos
Universo: Constituido por todos los pacientes a los cuales se les realizó artroplastia total de cadera con prótesis no cementada del tipo Etropal en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital ?Dr. Carlos J. Finlay? en el periodo de tiempo de 1985 a 1995. Criterio de inclusión: Todos los pacientes incluidos en el grupo señalado en los que fue posible su seguimiento evolutivo por un periodo de tiempo de 10 años.

Criterio de exclusión: Aquellos pacientes en los que no fue posible su seguimiento evolutivo.

Técnica operatoria: En todos los casos las artroplastias se realizaron según técnica de Muller modificada. Se usó prótesis en sus tres medidas de cuello femoral (corto, mediano y largo). Profilaxis antibiótica pre y transoperatoria. En la cirugía de revisión no se observó una técnica quirúrgica específica y la misma varió según las exigencias de cada caso en particular.

Objetivo del estudio: 
- Evaluar las principales causas de revisión quirúrgica
Evaluación de resultados: Se evaluaron los resultados de este trabajo en base a las causas que obligaron a la cirugía de revisión por fracaso de la artroplastia. La evaluación se realizó tomando un tiempo de evolución de 10 años para cada caso, consignándose en qué momento de este periodo ocurriron los fracasos.
Clínicamente se evaluó el dolor.
Radiográficamente el aflojamiento o fractura de componentes.
Humoralmente se evaluó el hemograma y la eritrosedimentación.

Resultados y Discusión
El universo de estudio estaba formado por un total de 162 pacientes. De ellos nuestra muestra quedó constituida por 158 pacientes pues en 4 de ellos fue imposible el seguimiento evolutivo por las siguientes razones:
- Muerte por accidente de tránsito: 2 pacientes
- Residencia fuera del país: 2 pacientes
El sexo predominante fue el masculino y la edad de los pacientes osciló entre los 48 y 76 años, con predominio de la 6ta década (Tabla No. 1). No consideramos la raza pues sabemos que esta no tiene influencia significativa en la patología estudiada.

Tabla No. 1. Relación de pacientes por sexo y edad.

Grupos de edades 

Pacientes femeninos

Pacientes masculinos

No. pacientes

Porciento

No. pacientes

Porciento

41 a 50 años

4

2,53%

5

3,16%

51 a 60 años

20

12,65%

21

13,29%

61 a 70 años

26

16,45%

54

34,17%

71 a 80 años

6

3,79%

22

13,92%

Total

56

35,45%

102

64,55%

El 38 % de los pacientes de nuestra serie requerió cirugía de revisión en el periodo evaluado.

Tabla No. 2. Relación del número de pacientes que requirieron cirugía según el año de evolución de la prótesis.

Año de evolución

No. de pacientes

1er año

0

2do año

0

3er año

1

4to año

3

5to año

9

6to año

10

7mo año

10

8vo año

11

9no año

7

10mo año

9

En la figura 1 se representan las causas más frecuentes de fallo de la artroplastia encontradas en nuestra serie: 


La fractura del vástago femoral ocurrió en el 8 % de los pacientes (figura 2). En todos los casos la falla del implante se produjo en la unión entre la parte fenestrada y la parte lisa distal por lo que presumimos un punto mecánicamente débil a ese nivel, lo cual asociado a la pérdida del soporte proximal cuando el vástago distal mantiene su fijación, provoca ruptura del mismo (7).

El aflojamiento de componentes ocurrió en un 12 % de los pacientes. El componente acetabular representó el 7 %, mientras el femoral acaparó el 4 % del total de aflojamientos. En este sentido coincidimos con otros autores al plantear que el aflojamiento del componente acetabular es la principal causa del fracaso de una artroplastia total de cadera con necesidad de cirugía de revisión ( 8 ). Charnley llamaba la atención sobre este problema al significar hasta un 2 % de aflojamientos a los 10 años de cirugía ( 9 ) y otros autores plantean que a pesar de la excelente estabilidad que proporcionan los cótilos roscados los resultados a mediano plazo muestran una alta incidencia de aflojamientos ( 10, 11 ) .

En nuestra serie; con independencia de los fenómenos de reabsorción ósea, osteoporosis o fijación inicial insuficiente; somos de la opinión que las reacciones electrolíticas a punto de partida de la composición protésica constituyen la causa fundamental que conduce al aflojamiento pues en todos los casos se constató alteraciones de los tejidos circundantes a la prótesis del tipo identificado como ? metalosis ? o ? corrosión galvánica ? ( 12 ) . En la actualidad se aconseja el uso de superficies porosas en el recubrimiento protésico ( porous coated ) y de preferencia los revestimientos bioactivos dentro de los cuales la hidroxiapatita constituye el principal protagonista por sus propiedades osteoinductiva y osteoconductiva (13 ? 16 ).

El desgaste de componentes ocurrió en el 8 % de los casos preponderantemente a expensas del componente acetabular de polietileno y de la cabeza del componente femoral ( figura 3 ). En este sentido existe poca homogeneidad en los resultados de otros autores dependiendo fundamentalmente del tipo y composición de la prótesis empleada ( 17 ? 19 ). En honor a la verdad hay que consignar que en todos los casos se encontró el antecedente de una actividad física importante con abuso de la carga de peso de la cadera.

La sepsis profunda estuvo presente en el 10 % de los pacientes. Aunque no existen diferencias significativas con los porcientos ofrecidos por diferentes autores ( 20 ) , hay que señalar que en la mayoría de las series se plantea sepsis postoperatoria pero en nuestro caso esta se presentó tardíamente por lo que nosotros presumimos que estuvo muy relacionada, como en el caso del aflojamiento, con reacciones electrolíticas a expensas de la composición del implante que producen un terreno propicio para la incubación de la sepsis.

Contrariamente a los resultados de la literatura en nuestra serie de casos sólo se produjo dislocación de la prótesis en 1 caso y otras complicaciones señaladas con alguna frecuencia (21) no constituyeron hallazgo en nuestra revisión.
Las alteraciones del leucograma y la eritrosedimentación se correspondieron directamente con los casos de sepsis profunda, sin diferencias con los reportes habituales ( 22 ).

Conclusiones
• Ocurrió fallo de la artroplastia que obligó a cirugía de revisión en el 38 % de los pacientes.
• La fractura del vástago femoral, el aflojamiento y desgaste de componentes y la sepsis profunda fueron las principales causas de fracaso encontradas.
• Somos de la opinión que la composición protésica conduce a reacciones electrolíticas que tienen un peso específico muy importante en la producción de las complicaciones mencionadas.

Referencias bibliográficas
1. Calandruccio R A. Artroplastia. En: Edmonson A S, Crenhaw A H Eds. Campbell. 6ª Ed. Editorial Médica Panamericana.Tomo I.. Pag. 2170 ? 73. 1971 
2. Sochart D H, Porter M L. The long- term results of Charnley low-friction arthriplasty in joung patients. J Bone and joint Surg. 1997; 79- A ( 11 ) : 1599 ? 1615.
3. Seneki Kobayashi M D, Kunio Takaoka M D, Naoto Saito M, Kenji Hisa D. Factors affecting aseptic failure of fixation after primary Charnley total hip arthroplasty. J Bone and Joint Surg. 1997; 79 ? A ( 11 ): 1618 ? 25.
4. Johnsson R, Franzen H, Nilsson L T. Combined survivorship and multivariate analyses of revisions in 799 hip prostheses. J Bone and Joint Surg. 1994; 76-B (3) : 439 ? 41.
5. Havelin L I, Espehaug B, Vollset S E, Engesaeter L B. Early failures among 14 000 cemented and 1 326 uncemented prostheses for primary coxarthrosis. The Norwegian arthroplasty Register, Acta Orthop Scandinavica. 1994; 65: 1 ? 6.
6. Kobayashi S, Eftekhar N S, Terayama K. Predisposing factors in fixation failure of femoral prostheses following primary Charnley low friction arthroplasty. A 10 to 20 years followups study. Clin Orthop . 1994; 306: 73 ? 83.
7. Carlsson A S, Gentz C F , Stenport J. Fracture of the femoral prosthesis in total hip replacement according to Charnley . Acta Orthop Scandinavica. 1977; 48: 650 ? 55.
8. Murcia Mazon A, Suarez Suarez M Aacebal Cortina G. Fijación acetabular MAPFRE MEDICINA. 1997: 8 ( V ) : 36 ? 45.
9. Charnley J, Cupic Z. The 9 ? 10 years results of low friction arthroplasty of the hip. Clin Orthop. 1973; 95: 9 ? 12.
10. Navarro García R y cols. Estudio gammagráfico a los 7 años de la prótesis de cadera sin cementar modelo Prophor. Barcelona Quirúrgica. 1998; 41 ( 1 ); 25 ? 9.
11. Fisher D A, Mallory T H, Kraust T J, Mitchell M B. Evaluation of the design and clinical performance of cementless acetabular components. Sem Arthroplasty.1990; 1 : 57 ? 63.
12. Muller M E, Allgower M, Schneider R, Willenegger H. Manual de osteosíntesis. Técnica A O. Edición Revolucionaria. Pag. 16 ? 7. 1980.
13. Wen S, Liu Q. High resolution electron microscopy investigations of interface and other structure defects in some ceramics. Microsc Res Tech. 1998; 40 ( 3 ) : 177 ? 86. 
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21. Bayón M, Suárez J C, Peláez J L, Aréchaga C, López M L, Cabeza F. Rehabilitación de la parálisis femoral en la prótesis total de cadera. Rehabilitación ( Madr ) 1997; 31: 281 ? 2.
22. Martínez Martín A A, Cuenca Espierrez J, Herrera Rodriguez A, Herrero Barcos L. Simultaneus fracture of both hips in elderly people. Mapfre Medicina, 2002; 13: 284 – 286.

Hospital Docente ?Dr. Carlos J. Finlay?

Autores:
  * Dr. C. Osvaldo Pereda Cardoso
** Dr. Roberto Valdés del Valle 

* Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de Segundo Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.
** Especialista de Primer Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.

Dr. Osvaldo Pereda Cardoso: Calle 124 A # 2538 entre 25 y 27. Marianao. Teléfono: 2601653
E-mail: pereda@infomed.sld.cu

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