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Algunas consideraciones sobre las fracturas en los…

Algunas consideraciones sobre las fracturas en los…

Resumen:

Es
de nuestro interés llamar la atención sobre algunos elementos conceptuales que
por necesidad tenemos que tener en cuenta cuando se tratan fracturas en los niños,
así como sus complicaciones. En primer lugar dejamos sentado lo peligroso de
traspolar los conocimientos de adultos a los niños por los principios que rigen
a éstos últimos, con todas sus particularidades. Tratamos sobre los diferentes
tipos de lesiones especiales que sólo aparecen en los niños, condenamos la
nociva filosofía y práctica de considerar al crecimiento como todopoderoso, y
sobre todo explicamos porqué no debe ser de esta forma, mediante el desarrollo
de los principios que rigen la evolción, la consolidación y la curación de
las fracturas en los niños. Planteamos todos los aspectos y las complicaciones
que el crecimiento no puede, de ninguna forma solucionar, y explicamos
convenientemente el porqué.

Introducción:

El
principal objetivo de nuestro artículo es llevar a todos los cirujanos
ortopedistas, la filosofía de que los niños no son adultos pequeños, por
tanto, es imposible traspolar los conocimientos que hemos adquirido en nuestro
trabajo con adultos a los niños. Éstos constituyen un universo completamente
diferente, cuyos principios de diagnóstico y tratamiento son verdaderamente sui
géneris. Si partimos del principio elemental de que en los niños se dan 4
tipos de lesiones que no se observan en los adultos, es debido a que los
primeros poseen ciertas y determinadas características que son únicas en
ellos. Estas lesiones tan particulares son las lesiones del cartílago de
crecimiento, la fractura en rama verde, la fractura en rodete perióstico
(torus) y la fractura por incurvación (1). Éstas aparecen precisamente, entre
otros factores, por la presencia del cartílago de crecimiento, por la mayor
flexibilidad y plasticidad biológica de los huesos infantiles (2,3), así como
por factores propios del crecimiento y cierre del cartílago de crecimiento, por
ejemplo, tenemos la fractura de Paul Jules Tillaux, más conocida como fractura
de Tillaux, caracterizada por un mecanismo de avulsión llevado a cabo por el
ligamento tibiofibular anterior, debido a un esfuerzo violento en rotación
externa, fracturándose, por arrancamiento, la porción anteroexterna de la
tibia, dado esto porque el cartílago de crecimiento tibial distal cierra de
medial a lateral, quedando expuesta la porción anteroexterna, mientras que la
anterointerna ya cerró (4,5). Este ejemplo ilustra un tipo específico de
fractura dado por un factor eminentemente anatomofisiológico y propio de la
edad, por lo que se observa fundamentalmente en pacientes adolescentes. 
Uno de los elementos que más se esgrimen a la hora de considerar las
fracturas en los niños y sobre todo a la hora de manejar la remodelación de
las mismas y hasta dónde permitir ciertos y determinados desplazamientos, es el
factor del crecimiento, devenido casi milagroso o maravilloso para algunos, pues
confían ciegamente en el poder del mismo para corregirlo todo, de forma que ha
surgido, desafortunadamente, una tendencia a creer que el crecimiento lo cura
todo y que por tanto, todo se le puede encargar al mismo. Esto es inadmisible
por completo debido a las innumerables excepciones que escapan a este concepto
impropiamente concebido. Por otra parte, popularmente se considera que ?los niños
son de goma?, queriendo decir, evidentemente, que éstos no sufren ninguna
lesión al recibír un trauma determinado; nada más lejos de la verdad científica
que desmiente dicha afirmación. Los niños sí sufren numerosas lesiones traumáticas,
lo que sucede es que a menudo éstas son subestimadas por los tabúes que rodean
a las mismas. Si nos detenemos a meditar en las innumerables complicaciones que
pueden aparecer tras las fracturas de los niños, entonces llegaremos a la
conclusión de que lo referente al ilimitado poder del crecimiento no es
totalmente cierto, y que caben múltiples consideraciones al respecto. Ése es
uno de nuestros principales objetivos en este artículo. Para poder comprender
todo este conglomerado de conceptos debemos, en primer lugar, dominar algunas
leyes que rigen el comportamiento y la evolución de las fracturas en los niños.

De
forma general, debemos enunciar algunos principios o leyes que rigen la
remodelación de una fractura en dependencia de la localización, la angulación,
la presencia o nó de decalage y su relación con el cartílago de crecimiento,
pero no sólo vamos a tener en cuenta esto, sino también el pronóstico
relacionado con los factores anteriores en dependencia de sus características,
especialmente en los niños. Estos factores previamente enunciados nos darán
los criterios para permitír que una fractura permanezca en determinada posición,
a pesar que no sea la estrictamente anatómica; ellos dictan lo que puede
permitirse y lo que se le puede confiar al crecimiento y su poder remodelador, y
lo que no debe permitirse de ninguna manera.
 

De
forma general, los clasificaremos de la siguiente forma:

1.    
En
cuanto a la distancia de la fractura de la epifísis:
mientras más cerca se encuentre una fractura de la epifísis, mejor será su
curación y su remodelación, en caso de angulaciones. Mientras más lejos se
ubique de la misma, menos posibilidades tendrá de remodelar completa y
satisfactoriamente. Esto posee particular importancia en los casos de fracturas
diafisarias, ubicadas exactamente en la zona centrodiafisaria, que cuando
presentan un grado notable de angulación siempre es necesario coregirlo, pues
es difícil que lo logren por sí solas. Esto no afecta la intrínseca
benignidad de las fracturas diafisarias en lo que a pronóstico se refiere, en
comparación con aquellas que afectan a las epifísis, y sobre todo a la físis
de crecimiento, que siempre serán graves hasta que no se demuestre lo
contrario.

2.    
En
cuanto a la dirección y las características de las angulaciones:
todas las angulaciones que tienen lugar en el plano de movimiento de la
articulación, poseen una benignidad per se, y son susceptibles de un proceso de
remodelación aceptable y satisfactorio, no ocurriendo lo mismo con las
angulaciones que se presentan contrario al plano de movimiento articular, que
nunca serán corregidas por sí mismas, y, de no intervenir el cirujano en
ellas, dejarán una grave deformidad en nuestro paciente, tanto mecánica como
estéticamente.Tomemos por ejemplo la articulación de la muñeca, las
angulaciones traumáticas que ocurren proximal a ella, en recurvatum o en
antecurvatum, siempre y cuando no sean muy groseras y no rebasen los 15 grados
de angulación, son muy bien toleradas y pueden corregirse con el proceso de
remodelación y con el crecimiento, sobre todo si es un paciente muy joven.
Dentro de este grupo es necesario destacar que evolucionan mucho mejor las
angulaciones en antecurvatum que las de recurvatum. Ahora bien, debe quedar
completamente esclarecido que las angulaciones en varus o en valgus nunca
corregirán ni por el proceso de remodelación ni por el poder del crecimiento,
tal es así que en estos casos no se debe confiar ni en una edad extremadamente
temprana del paciente. Dichas angulaciones son, desde su orígen, muy graves y
de muy mal pronóstico.

3.    
En cuanto a la edad del paciente: existe una estrecha relación entre la
edad del paciente y el potencial de remodelación, así como la calidad del
mismo; mientras más joven sea el paciente mucho más potente es la curación y
la remodelación de las fracturas. Siendo todo lo contrario cuando el paciente
rebasa los 12 a 14 años de edad, donde muchas veces debe ser enfocado con la
filosofía de los adultos, confiándole muy poco al proceso de remodelación.

4.    
En cuanto al tipo de fractura: nunca será lo mismo enfrentarse a una
lesión fracturaria diafisaria que a una lesión epifisaria, y dentro de estas
últimas nunca será lo mismo una lesión que comprometa la físis de
crecimiento y la superficie articular, que una que no lo haga. Tan es así, que
es un hecho científicamente comprobado que el 90% de las fracturas diafisarias
poseen una benignidad intrínseca, tanto en su tratamiento como en su pronóstico.
Sólo el 10% de las fracturas diafisarias son esencialmente graves. Todo lo
contrario ocurre con las fracturas que afectan las epifísis, sobre todo
aquellas que involucran la físis de crecimiento y la superficie articular; éstas
son esencialmente graves, muy difíciles de manejar y tratar, y con un pronóstico
sombrío a largo plazo. Se plantea categóricamente que el 90% de las fracturas
de este tipo son graves, y sólo el 10% posee algún grado de benignidad,
benignidad siempre incierta, porque es un hecho científicamente comprobado que
el tipo V de Salter y Harris puede esconderse detrás de cualquier tipo de
epifisiolísis.

5.    
En cuanto a la aparición de malalineación rotatoria o decalage: aquí
no caben términos intermedios ni concesiones de tipo alguno, ésta grave
deformidad nunca corrige por sí misma, tampoco bajo el influjo del proceso de
remodelación ni del poder del crecimiento, igualmente es inútil tener en
cuenta la edad del paciente, pues no aporta ningún elemento válido en que
podamos apoyarnos. Siempre que aparezca requiere la intervención del cirujano.

6.    
En cuanto al tipo de epífisis afectada: en este acápite, necesariamente
tenemos que hacer un alto, y detenernos en las variedades de epífisis que
existen. No significa lo mismo que se afecte una epifísis simple que una
condroepífisis, por ejemplo, el extremo proximal del fémur, la cual posee 6
cartígos en su composición. En estos casos es obvio que la afectación sería
mucho mayor y por supuesto, se ensombrece mucho más el pronóstico. Tampoco
tiene la misma repercusión la afectación de una epifísis de compresión, que
la de una epifísis de tracción o apófisis. Es por ello que posee particular
importancia el manejar estos conceptos. Las apófisis o epifísis de tracción
poseen la característica fundamental que en ella se insertan ligamentos, tanto
intraarticulares como extraarticulares, los cuale sconstituyen una importante
fuente de ntrición desde el punto de vista vascular, es por ello que es muy difícil
constatar en ellas necrosis avasculares postraumáticas. Todo lo contrario
ocurre con las epifísis de compresión, cuya principal fuente de nutrición lo
constituye el líquido sinovial, factor anatómico fundamental que determina las
enormes alteraciones postrauma que se observan en las mismas en forma de
necrosis avasculares. Todo esto trae como consecuencia que, ante una lesión
traumática de una epífisis se tengan en cuenta los siguientes factores que
proponemos a continuación:

v    
En primer
lugar, identificación del tipo anatómico de epifísis, es decir si es una epifísis
de compresión o de tracción (apófisis),

v    
Determinar
si se trata de una condroepífisis o nó,

v    
Determinar
si la lesión involucra o nó a la físis de crecimiento (cartílago de
crecimiento) y a la superficie articular,

v    
Determinar
si la epífisis es intraarticular o extraarticular,

v    
Determinar
si existe desplazamiento o nó de la lesión,

v    
Determinar,
en la medida de lo posible, el mecanismo de producción de la lesión, recordar
que las epífisis fallan con mucha mayor facilidad ante los esfuerzos de torsión
que ante la compresión (6,7,8).

De
forma general, estos son algunos de los elementos que al tenerlos en cuenta nos
dan una medida del tipo de lesión que estamos enfrentando, del pronóstico de
la misma y qué tipo de conducta debemos tomar; pero, por sobre todas las cosas,
nos orientan igualmente sobre qué le vamos a decir  a los padres de nuestro paciente, tanto inmediata como
mediatamente. Esto es muy importante desde el punto de vista bioético como
legal, previendo posibles complicaciones en el futuro. Otro aspecto importante a
considerar es la localización de las diferentes lesiones, ya que cada una
comporta un significado diferente.
Las
fracturas supracondilares o supracondíleas del húmero o fracturas del extremo
distal del húmero, continúan como las más problemáticas 
en la práctica clínica de la traumatología ortopédica pediátrica, al
menos del miembro superior; aquí tenemos por necesidad, que hacer algunas
consideraciones en cuanto a las posibilidades de remodelación de los distintos
tipos de desplazamientos que pueden aparecer después que éstas se producen.
Pero, ante todo, debemos llamar la atención sobre un aspecto esencial de la
región, y es el denominado ángulo de transporte, ángulo de porte, o ángulo
de Baunmann . La importancia del mismo es que va a trazar los límites de lo
aceptable como normal y lo que no se puede permitír que quede como deformidad,
y aún dentro de lo anormal, dicta qué deformidad es un cúbito varus o
deformidad en culata de fusil, y qué deformidad adopta la forma de cúbito
valgus. Es completamente cierto que el posicionamiento en rotación del
fragmento distal es uno de los más frecuentes, esto sólo es descartable
radiográficamente, donde se constata una diferencia del diámetro
anteroposterior de ambos fragmentos en la radiografía AP, viéndose el
fragmento distal de menor diámetro AP que el proximal. Es casi una constante
que los trastornos rotacionales se acompañen de desplazamiento medial y
desviación en varus. Ahora bien, los trastornos de rotación del fragmento
distal pueden ser compensados por los movimientos de rotación de la articulación
glenohumeral, a pesar de ser verdaderamente alarmantes para el cirujano ortopédico.
Donde no debe caber alguna duda, es en que los trastornos de posicionamiento en
el plano frontal o coronal, llámense varus o valgus, o sea, aquellas posiciones
donde existe una angulación en que el fragmento distal se ubica en 90 grados o
menos con respecto al eje longitudinal de la diáfisis humeral, pero siempre en
el plano frontal y contrarios al plano de movimiento de la articulación del
codo, nunca corregirán por sí solos, ni tampoco lo harán por mecanismos
compensatorios de ninguna articulación vecina; por tanto, ninguna de estas
posiciones deben ser aceptadas, sino que deben ser corregidas inmediatamente.
Aquí se dan dos deformidades típicas, la deformidad 
en cúbito valgus, y la deformidad en cúbito varus o deformidad en
culata de fusil.  Es necesario
plantear que no debe esperarse que el proceso de remodelación de la fractura,
corrija dichos defectos, aún siendo un paciente extremadamente joven. Sin
embargo, es curioso cómo se toleran a este nivel los trastornos de posición en
antecurvatum y en recurvatum, esto es situándonos en un plano sagital, 
o sea en el plano de movimiento de la articulación del codo, y dentro de
éstos, son mucho más tolerados las posiciones en antecurvatum, las cuales se
corrigen completamente con el proceso de remodelación de la fractura, a menos
que sean extremadamente severas, y exijan la corrección por parte del cirujano.
Por tanto, en la región supracondílea del húmero, son más toleradas las
deformidades en el plano sagital y las deformidades rotacionales que las
deformidades en el plano frontal, ya sean varus o valgus (9,10).
En
la región anatómica del antebrazo ocurre todo lo contrario, las deformidades
angulares en cualquier plano, siempre y cuando no sean muy groseras, van a ser
corregidas por el proceso de remodelación de la fractura (recordemos que se
cumple la tolerancia de hasta 15 grados de angulación) pero los trastornos de
rotación o decalage, nunca serán corregidos, sino todo lo contrario, traerán
como consecuencia graves trastornos en la mecánica de la pronosupinación del
antebrazo, es por ello que son mucho más temibles los decalages que las
angulaciones varus o valgus. Recalcamos que nunca se corregirán por el proceso
reparador, aún siendo un paciente extremadamente joven. Un hecho que no debemos
dejar de mencionar es que los huesos del antebrazo de un niño pueden incurvarse
hasta 45 grados antes de fracturarse, esto es la justificación de la aparición
del tipo especial de fractura denominada por los sajones ?bending fracture?
o fractura por incurvación.dd
Nótese
el contraste entre estas dos regiones anatómicas: en el húmero distal se
toleran mucho más los trastornos de rotación o decalage, existiendo una
compensación por parte de la articulación proximal, mientras que en el
antebrazo son completamente inaceptables, y no existe ningún mecanismo capáz
de compensar dicha anomalía rotacional, lo que redunda en una limitación
importante de la pronosupinación (11,12). 

De
forma general, podemos plantear que el crecimiento no puede resolver de ninguna
forma, las siguientes consideraciones:

v    
Los
trastornos de rotación o decalage: nunca se corregirán por sí solos.

v    
Las
angulaciones que ocurren en el plano coronal con respecto al plano de movimiento
de la articulación, es decir, en varus o valgus.

v    
Las
angulaciones que, a pesar de ocurrir en el plano de movimiento de la articulación,
ya sea en antecurvatum o recurvatum, sobrepasan los 15-20 grados de angulación.

v    
Las
discrepancias longitudinales que rebasan los 2 cms de diferencia. Éstas a pesar
de que sea un paciente extremadamente joven, nunca resolverán espontáneamente,
todo lo contrario, empeorarán y descompensarán al paciente a medida que continúe
desarrollando.

v    
Las
angulaciones que se produzcan por hemiepifisiodesis postraumáticas, ya sean
centrales (deformidad en cola de pescado) o periféricas mediales (deformidad en
varus) y laterales (deformidad en valgus).

v    
Las
deformidades e irregularidades en el contorno y superficie de la articulación,
en el caso de fracturas o fracturas-epifisiolísis, que hayan afectado
directamente el cartílago articular con un desplazamiento, aunque sea mínimo.

v    
Las
detenciones del crecimiento provocadas por epifisiodesis totales (que abarcan a
todo el cartílago de crecimiento) sobre todo en el caso de lesiones tipo V de
Salter-Harris.

v    
Las
epifisiolísis tipos III y IV del sistema de Salter y Harris, sobre todo cuando
presentan cualquier grado de desplazamiento, debido a que, especialmente en el
caso del tipo IV, éstas permiten el contacto del hueso epifisario con el hueso
metafisario, formando un puente óseo o epifisiodesis que resultará imposible
de destruír o corregir con el crecimiento ni con el proceso de remodelación
(13,14).

Estas
aclaraciones hechas en cuanto al verdaderamente limitado poder del crecimiento y
de la remodelación, nos dejan bien establecido dos principios generales de
estricto cumplimiento en Ortopedia y Traumatología infantil:
v                  
El 90% de las fracturas diafisarias poseen un carácter benigno y un pronóstico
excelente, a la véz que sólo el 10% de las mismas poseen características de
gravedad.
v                  
El 90% de las fracturas que involucran a la epifísis poseen una gravedad
intrínseca y un pronóstico sombrío, a la véz que sólo el 10% de ellas
pueden evolucionar sin complicaciones a posteriori.
Esto
tiene toda su justificación en que las fracturas que involucran a la epifísis,
sobre todo cuando poseen un marcado grado de desplazamiento, y, especialmente en
aquellos tipos donde  ha ocurrido un
mecanismo de compresión (tipo V de Salter-Harris), involucran en su daño a la
capa de células germinales o células de reserva, las cuales tienen a su cargo
el crecimiento longitudinal del cartílago de crecimiento, fundamentalmente a
través de las células de la capa hipertrófica. Pero si de desplazamiento se
trata, entonces es obvio que no debemos basarnos sólo en el daño a la capa de
células germinales como elemento de extraordinaria importancia, sino que
debemos tener en cuenta que el cartílago articular no tolera ningún grado de
desplazamiento, ni el más mínimo, por lo que se supone que la reducción tiene
obligatoriamente que ser anatómica, y esto llevará, casi siempre a hacerla a
cielo abierto.
Todo
esto nos habla a favor de que no existe ninguna justificación para permitír
que alguna fractura permanezca en una posición no anatómica, o al menos muy
lejos de una posición que se acerque a lo anatómico, porque se le confiera al
crecimiento una omnipotencia que, al fin y al cabo no posee, tampoco debemos
dejar transcurrir tanto tiempo entre la inadecuada posición de una fractura y
su corrección debido al factor antes mencionado. Esto pudiera traer numerosos
inconvenientes tanto a nosotros como a los padres del paciente.
 
Conclusiones:
Al
analizar los factores intrínsecos y las particularidades de las lesiones óseas
fracturarias en los niños, llegamos a varias conclusiones. Una de ellas podría
ser que los niños poseen condiciones sui generis que los hacen vulnerables a
una serie de lesiones que no se observan en los adultos, entre ellas la lesión
en rodete, la rama verde, las epifisiolísis y la lesión por incurvación. Otra
conclusión es el hecho de que la atribución de omnipotencia al crecimiento está
totalmente injustificada por la serie de lesiones que el mismo no puede corregir
ni solucionar de ninguna forma; esto desmiente y no justifica la prolongada
espera a que algunos cirujanos someten a sus pacientes para la remodelación de
una lesión determinada. Esto hecha por tierra numerosos tabúes que existen en
el tratamiento de lesiones óseas en la infancia, y a su véz sienta pautas a
seguir en el tema. Por otra parte, este enfoque determina una nueva visión
sobre la diferencia abismal de principios y de tratamiento entre adultos y los
niños.
 

Bibliografía:
1.    
Light TR, Ogden DA, Ogden JA. The
anatomy of metaphyseal torus fractures. Clin Orthop 1984; 188: 103-111.

2.    
Currey JD, Butler G. The mechanical properties of bone tissue in
children. J Bone Joint Surg 1975;57A:810-814.

3.    
Landin L, Nilsson BE. Bone mineral content in children with fractures.
Clin Orthop 1983;178:292-296.

4.    
Spiegel PG, Cooperman DR, Laros GS. Epiphyseal fractures of the distal
ends of the tibia and fibula: J Bone Joint Surg 1978; 60A:1046-1050.

5.    
 Spiegel PG, Mast JW,
Cooperman DR, et al. Triplane fractures of the distal tibial epiphysis. Clin
Orthop 1984;188:74-89.

6.    
Tredwell SJ, Van Peteghem K, Clough M. Pattern of forearm fractures in
children. J Pediatric Orthop 1984;4:604-608.

7.    
Larsen E, Vittas D, Torp-Pedersen S. Remodeling of angulated distal
forearm fractures in children. Clin Orthop 1988;237:190-195.

8.    
Viljanto J, Kiviluoto H, Paananen M. Remodeling after femoral shaft
fracture in children. Acta Chir Scand 1975;141:360-365.

9.                
Holda ME, Manoli A II, La Mont RI. Epiphyseal separation of the distal
end of the humerus with medial displacement. J Bone Joint Surg 1980;62A:52-57.
10.           
Beals RK. The normal carrying angle of the elbow: A radiographic study of
422 patients. Clin Orthop 1976;119:194-196.

11.           
Fuller DJ, McCullough CJ. Malunited fractures of the forearm in children.
J Bone Joint Surg 1982;64B:364-367.

12.           
Davis DR, Green DP. Forearm fractures in chidren: Pitfalls and
complications. Clin Orthop 1976;120:172-183.

13.           
Brouwer KJ, Molenaar JC, van Linge B. Rotational deformities after
femoral shaft fractures in childhood: A retrospective study 27-32 years after
the accident. Acta Orthop Scand 1981;52:81-89.

14.           
Riseborough EJ, Barrett IR, Shapiro F. Growth disturbances following
distal femoral physeal fracture separations. J Bone Joint Surg 1983;65A:885-893.

Autor:

Dr.Carlos
Alejandro Silva Hernández.

Especialista
de Primer Grado en Ortopedia y Traumatología.

Profesor
Instructor de Ortopedia.

Dirección
Particular:

Calzada
de Buenos Aires, Edificio Pelayo Cuervo, Apto #3, entre Calle A y Durege.
Municipio Cerro. Zona Postal: Habana 20. La Habana.

Cuba.

Dr.Lázaro
Robaina Ruíz.

Especialista
de Segundo Grado en Ortopedia.

Profesor
Instructor de Ortopedia de la Facultad de Medicina: Calixto García.

Hospital
Ortopédico Docente: Fructuoso Rodríguez.

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